Медико-социальная значимость проблемы cиндрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чрезвычайно велика, вследствие чего это состояние находится в сфере профессиональных интересов не только детских неврологов, психиатров и педиатров, но также педагогов и психологов .

Русскоязычное название СДВГ является адаптированной версией англоязычного термина «расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью» (attention deficit/hyperactivity disorder). СДВГ — широко распространенное состояние среди детей, достигших старшего дошкольного и школьного возраста. Тот факт, что СДВГ не относится к инвалидизирующим заболеваниям, вовсе не означает, что при нем отсутствует необходимость в терапии.

СДВГ — это название этиологически гетерогенной группы нарушений поведения у детей старше 5-летнего возраста. Эти изменения поведения сопровождаются нарушением внимания и гиперактивностью (у детей старше пяти лет), потенциально приводящими к неуспеваемости (нарушения обучения), антисоциальному поведению, снижению качества жизни . В настоящее время установлена нейробиологическая природа СДВГ, частично изучен его патогенез.

По современным представлениям, генетическая опосредованность СДВГ свойственна от 40% до 75% случаев болезни . Биохимическим субстратом в патогенезе СДВГ являются нарушения катехоламинового обмена. Средовое воздействие и влияние иных факторов (недоношенность, низкая масса тела при рождении, курение матери во время беременности и т.?д.) признается, но считается менее значимым .

По мнению Zuddas A. и соавт. (2005), психосоциальные факторы окружения взаимодействуют с генетической предрасположенностью к СДВГ, вызывая биологическое повреждение . СДВГ можно рассматривать в качестве исхода перинатального поражения нервной системы или дефекта формирования стереотипа поведения у детей с нарушениями психомоторного развития. В первом случае налицо средовые воздействия внутриутробного окружения (включая гипоксию, воздействие на плод бактериальных, вирусных и иных патогенов), а во втором основную роль играют факторы окружения в постнатальной жизни ребенка.

Средовые факторы, предположительно оказывающие влияние на формирование СДВГ, можно условно разделить, во-первых, на эндогенные и экзогенные, а во-вторых, на пренатальные и постнатальные. К пренатальным факторам формирования СДВГ относятся следующие: гестационные (отягощенный акушерско-гинеколoгический анамнез, токсикозы, гестозы, угроза прерывания беременности и т. д.), курение матери во время беременности, родовая травма (акушерская), воздействие на плод инфекционных патогенов (вирусов, бактерий, вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций), токсическое воздействие на плод (тяжелых металлов, интоксикантов растительного и синтетического происхождения и др.), внутриутробная гипоксия плода (острая и/или хроническая), нарушения нейрохимических и/или нейрофизиологических параметров ЦНС, резус-конфликт (внутриутробное формирование стойкого титра специфических антител), внутриутробные нейроинфекции.

Постнатальные факторы формирования СДВГ: недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), искусственное вскармливание, интранатальная или постнатальная аноксия/аcфикcия/гипоксия, специфические паттерны воспитания в семье, особенности индивидуального темперамента, алиментарные дефициты (витаминов, минеральных веществ, других нутриентов), имитационное поведение детей, особенности церебрального метаболизма различного генеза (дофамина, серотонина, глюкозы и др.), морфометрические особенности ЦНС (мозжечка, базальных ганглиев, других церебральных структур), нарушения функций щитовидной железы и других эндокринных органов, токсические факторы, эмоциональные сложности в отношениях между родителями, воспитание и проживание во внесемейных условиях («институциональных»), а также лечение СДВГ (медикаментозное или немедикаментозное) . Есть мнение, что СДВГ может формироваться вследствие избыточного потребления сахара, продуктов питания и напитков промышленного изготовления, содержащих в большом количестве экстрактивные вещества, консерванты и красители. Влияние на СДВГ многочасового просмотра ТВ-программ с раннего детского возраста в настоящее время более не считается значимым фактором .

Многие авторитеты в области изучения СДВГ признают, что при этой патологии у детей имеется ряд особенностей церебральных структур и функций (поражение префронтально-стриато-таламокортикальных структур). Весьма вероятно вовлечение при СДВГ в патологический процесс нисходящих проекций катехоламинергических и серотонинергических нейронов.

Клинические проявления СДВГ появляются и изменяются на протяжении жизни индивида. СДВГ часто является частью симптомокомплекса, который включает специфические нарушения обучения и другие нейробиологические нарушения. Хотя изначально СДВГ описывался как нарушение исключительно детского возраста, в настоящее время подтверждено, что это состояние может персистировать и по достижении совершеннолетия .

Американскими специалистами стандарты установления диагноза СДВГ представлены в «Диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим нарушениям» (DSM-IV), где СДВГ подразделяется на 3 типа на основании поведенческих характеристик пациента (тип с преимущественным дефицитом внимания, преимущественно гиперактивный тип, комбинированный тип). В РФ принято использовать критерии не DSM-IV, а Международной классификации болезней Х-го пересмотра (МКБ-10), которые имеют некоторые отличия (см. ниже).

Классическая триада СДВГ включает гиперактивность, импульсивность и невнимательность (дефицит внимания). Гиперактивность проявляется у детей неспособностью сидеть на месте или сосредоточиться на задании, при этом отмечается видимое присутствие двигательной активности. По достижении взрослого возраста эти пациенты характеризуются двигательным беспокойством и склонностью к одновременному выполнению без завершения сразу нескольких заданий. Импульсивность определяется трудностью выделения приоритетов и подавления немедленных ответных реакций на воздействие факторов окружения, конкурирующих в привлечении внимания с более значимыми делами и событиями. Невнимательность у детей и взрослых проявляется в неспособности подавить собственное поведенческое реагирование на менее значимые раздражители в семейных, учебных, рабочих и социальных ситуациях. По мере того, как нервная система созревает, гиперактивность и импульсивность становятся для индивида менее проблематичными, хотя невнимательность остается для многих взрослых проблемой и зачастую проявляется в виде нарушений стратегии использования времени .

Сопутствующие (коморбидные) состояния при СДВГ могут включать: нарушения эмоционального контроля (аффективные — дизритмия, депрессия, биполярные нарушения, тревожность, панические нарушения, обсессивно-компульсивные); нарушения двигательного контроля (тикозные — моторные тики, вокальные тики, синдром Жиль де ля Туретта; пароксизмальные — обычно первично-генерализованные эпилепсии абсансного типа; нарушения сна с периодическими движениями конечностей); нарушения комфорта (головные боли типа мигрени, энурез, синдром раздраженного кишечника и др.); нарушения, связанные с использованием интоксикантов (ингалянтов, табака, алкоголя, наркотических средств и др.); нарушения с дисруптивным (разрушительным) поведением (трех типов: оппозиционно-вызывающее, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение) (табл.).

При этом предлагается обращать внимание на оценку в 3 балла, если она встречается 6 раз и более, а также на общий балл (если он равен 25 баллам и выше).

Диагностические критерии СДВГ по МКБ-10 выглядят следующим образом:

Невнимательность/дефицит внимания (требуется не менее 6 признаков):

Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;

Часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

Часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;

Ребенок часто не способен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);

Часто нарушена организация заданий и деятельности;

Часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;

Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, такие как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;

Часто легко отвлекается на внешние стимулы;

Часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

Гиперактивность (требуется не менее трех признаков):

Часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;

Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;

Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);

Часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга;

Обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.

Импульсивность (требуется не менее одного признака):

Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

Часто не способен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

Часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);

Часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

Симптомы зависят от принадлежности СДВГ к тому или иному типу. Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб (родителей) и регистрации признаков имеющихся нарушений (по критериям действующей МКБ-10) не ранее 5-6-летнего возраста) .

«Чистые» формы СДВГ встречаются не так часто, как сочетание СДВГ с дополнительными нарушениями обучения, моторики и/или общения.

Нарушения обучения делятся на следующие основные категории: нарушения чтения (дислексия), нарушения счета (дискалькулия), нарушения письма (дисграфия), а также дизортография (проблемы с распознаванием символов и их расположением, незаменимых для правописания) .

Нарушения моторного умения преимущественно ограничиваются проблемами с развитием контроля грубой моторики (общая неловкость и неуклюжесть, не позволяющая заниматься физической активностью, требующей определенного уровня умений и подготовленности) .

Коммуникативные нарушения при СДВГ предусматривают следующие 4 категории: нарушение экспрессивной речи, смешанное нарушение рецептивно-экспрессивной речи, нарушения фонации и заикание. Эти состояния отмечаются примерно у 5-10% детей школьного возраста .

Считается, что ребенок с диагнозом СДВГ, а также при наличии проявлений оппозиционно-вызывающего поведения в возрасте до 10 лет имеет высокий риск по формированию пристрастия к употреблению интоксикантов и антисоциальному поведению .

По мере взросления у пациентов с СДВГ основной проблемой постепенно становится дефицит внимания; обычно признаки гиперактивности и импульсивности у них постепенно уменьшаются.

В лечении СДВГ используются принципы модификации поведения, а также дифференцированные стратегии обучения. В ряде стран довольно широко применяются фармакологические средства, относящиеся к стимуляторам ЦНС (метилфенидат, декстроамфетамин, пемолин), трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин), клонидин (центральный альфа2-адреностимулятор), более новые антидепрессанты (бупропион) и анксиолитики (буспирон). Стимуляторы ЦНС (метилфенидат, амфетамины) по состоянию на начало 2010 г. в нашей стране не зарегистрированы; применение клонидина, антидепрессантов и анксиолитиков имеет серьезные возрастные ограничения и сопровождается большим числом побочных эффектов .

Более новым препаратом для лечения СДВГ является атомоксетин, лечебный эффект которого основан на пре- и постсинаптической модуляции дофамина и норадреналина на рецепторном уровне. Препарат атомоксетин (Страттера), единственное предназначение которого заключается в лечении СДВГ, прошел клинические испытания, зарегистрирован в РФ в 2005 г. и успел хорошо себя зарекомендовать в России.

Страттера используется с 6-летнего возраста, выпускается в форме капсул (по 10, 18, 25, 40 и 60 мг). Препарат предназначен для однократного (в утренние часы) или двукратного (утро и поздний день/ранний вечер) приема. При назначении детям с массой тела < 70 кг рекомендуется начальная доза 0,5 мг/кг, в дальнейшем терапевтическая доза наращивается до 1,2 мг/кг (не ранее чем через 3 дня); максимальная доза — 1,8 мг/кг или 120 мг/сут (не ранее чем через 2-4 недели после начала лечения). Для детей с массой тела > 70 кг и взрослых начальная доза составляет 40 мг/сут, терапевтическая — 80 мг/сут (не ранее чем через 3 дня), максимальная доза — 120 мг/cут (не ранее чем через 2-4 недели после начала терапии) . Рекомендуемая продолжительность лечения не должна быть менее 6 месяцев.

При отсутствии возможности обеспечить лечение препаратом атомоксетин назначают средства ноотропного и/или нейрометаболического действия, поливитаминные препараты, а также седативные и сосудистые средства . Лечение коморбидных состояний проводится в соответствии с их ведущими проявлениями .

Из немедикаментозных методов лечения, помимо методов психотерапии, используется метод биологической обратной связи, а также методы диетотерапии . Так, Schnoll R. и соавт. (2003) считают, что характер питания при лечении СДВГ является «нередко игнорируемым, но важным» аспектом . Имеются основания рассматривать пищевую аллергию как потенциальную причину формирования гиперактивности. В 1980-х гг. было продемонстрировано, что гипоаллергенные диеты c исключением цельных потенциально аллергенных продуктов приводили не только к коррекции симптомов СДВГ, но и к улучшению настроения и уменьшению аллергической симптоматики. В дополнение к этому у наблюдаемых пациентов отмечалось улучшение по другим симптомам (головная боль, мигрень, синдром раздраженного кишечника, болезнь движения), что предполагает иммунологический компонент действия гипоаллергенных диет. При СДВГ наибольшее распространение получила «низкосалицилатная» диета Файнголда, основанная на принципе максимального исключения из рациона продуктов питания с пищевыми добавками, синтетическими пищевыми красителями, а также сахара и искусственных подсластителей . Диета Файнголда — лечебный режим питания, при котором исключаются продукты, содержащие натуральные салицилаты (яблоки, абрикосы, вишня, ежевика, малина, клубника, крыжовник, виноград и изюм, апельсины и другие цитрусовые, нектарины, сливы и чернослив, огурцы, помидоры, орехи и т. д.) . Рекомендуется избегать продуктов питания и блюд, содержащих искусственные ароматизаторы и красители (мороженое, маргарин, мучные изделия промышленного производства — кроме хлеба, конфеты, карамель, жевательная резинка, гвоздика, джемы, желе, копченые колбасы и сосиски и т. д.). Исключаются все газированные напитки, а также все виды чая. Низкосалицилатная диета Файнголда сопровождается ограниченным поступлением витамина С (требуется коррекция).

О том, что потребление сахара (сахарозы) и продуктов с высоким его содержанием может вызывать СДВГ, ранее сообщали Кrummel D.?A. и соавт. (1996) . Поэтому целесообразно снижение потребления сладостей, ограничение сахара (в два раза) и повышение в рационе доли более сложных углеводов при СДВГ у детей школьного возраста.

Витаминотерапия является обязательным элементом лечения СДВГ (профилактика витаминодефицитных состояний, коррекция когнитивного дефицита) . Имеется опыт положительного применения при СДВГ поливитаминных препаратов с лецитином (последний принимает активное участие в процессах переноса через биологические мембраны физиологически активных веществ, включая витамины) .

В качестве одного из вариантов витаминотерапии в сравнительно недавнем прошлом рассматривались «мегавитамины» (назначение витаминных препаратов — ниацинамида, аскорбиновой кислоты, кальция пантотената и пиридоксина, в дозах, многократно превышающих физиологическую потребность), но Cott A. (1977) и Varley C. (1984) продемонстрировали, что такая тактика («ортомолекулярный» подход) не приводит к значительному уменьшению выраженности СДВГ, но может вызывать токсические эффекты (гипервитаминозы) . Поэтому помимо дотации аскорбиновой кислоты (влияет на реакции гидроксилирования), предусмотренной при диете Файнголда, в нейродиетологии при СДВГ применяются витамины В12 и фолаты (влияют на реакции трансметилирования), витамин В6 (влияет на поведенческие реакции) .

Адекватное лечение СДВГ (атомоксетин) способствует нормализации поведенческого паттерна пациентов и их академической успеваемости . С возрастом проявления СДВГ могут частично нивелироваться и/или трансформироваться, не исчезая полностью даже по достижении совершеннолетия.

Литература

Barkley R.?A. International consensus statement on ADHD // Clin. Child. Fam. Psychol. Rev. 2002. V. 5. P. 89-111.

Cиндром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ): этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 64 c.

Патофизиологическая диагностика и психолого-педагогическая помощь детям с СДВГ (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 42 c.

Заваденко Н.?Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М., 2005. 256 с.

Barkley R.?A. Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children // Brain Dev. 2003. V. 25. P. 77-83.

Zuddas A., Cavolina P., Usala T. et al. Behavioural and cognitive phenotypes of attention deficit hyperactivity disorder // Neurodevelopmental disorders (Riva D., Beluggi U., Denckla M.?B., eds.). 2005. John Libbey Eurotext. Montrouge. P. 117-130.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. X. М., 2009.

Cтуденикин В.?М., Балканская С.?В., Курбайтаева Э.?М. и др. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и диета // Справочник педиатра. 2007. № 8. С. 18-27.

Schnoll R., Burshteyn D., Cea-Aravena J. Nutrition in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder: a neglected but important aspect // App. Psychophysical Feedback. 2003. V. 28. P. 63-75.

Krummel D.?A., Seligson F.?H., Guthrie H.?A. Hyperactivity: is candy causal? // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 1996. V. 36. P. 31-47.

Громова О.?А., Красных Л.?М., Лиманова О.?А. и др. Коррекция витаминного статуса при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью // Вопр. совр. педиатрии. 2003. Т. 2. № 4. С. 33-39.

Cott A. The orthomolecular approach to learning disabilities. San Rafael. Academic Therapy Publ. 1977.

Varley C. Diet and the behavior of children with attention deficit disorder // J. Am. Acad. Child Psychiatry. 1984. V. 23. P. 182-185.

Ramer J.?C. Attention-deficit disorder: an overview. In: Principles and practice of behavioural neurology and neuropsychology (Rizzo M., Eslinger P.?J., eds.) Philadelphia. W.?B.?Saunders. 2004. P. 903-915.

В. М. Студеникин , доктор медицинских наук, профессор
С. В. Балканская , кандидат медицинских наук
В. И. Шелковский , кандидат медицинских наук

НЦЗД РАМН , Москва

СДВГ — это полиморфный клинический синдром, главным проявлением которого является нарушение способности ребенка контролировать и регулировать свое поведение, что выливается в двигательную гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность. На слове полиморфный хочется сделать особое ударение, поскольку в действительности нет двух одинаковых детей с СДВГ, у этого синдрома много лиц и широкий спектр возможных проявлений.

Это психиатрическое расстройство — его причиной, вопреки распространенным мифам, являются особенности строения и функционирования головного мозга, а не плохое воспитание, аллергия и т.п. Настоящая причина состоит либо в генетических факторах (в преобладающей части случаев), либо в перинатальном поражении центральной нервной системы. Именно поэтому СДВГ — это нарушение развития, а не просто «невинные» особенности темперамента ребенка, и его проявления присутствуют с раннего детства, они «встроены» в темперамент ребенка, а не приобретаются со временем и не носят временный характер. В этом СДВГ отличается от «эпизодических» психиатрических расстройств, например, таких как депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство и других. О расстройстве мы говорим потому, что такие черты, как гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены несоответственно возрасту ребенка, и эти черты приводят к серьезным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.

Этот пункт нуждается в дополнительных объяснениях, поскольку такие черты, как двигательная активность, невнимательность, импульсивность являются нормальными (особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте). У детей с так называемым «активным» темпераментом эти черты выражены сильнее. Однако если они в целом не создают для детей и их окружения больших проблем — ни в семье, ни в школе, ни в среде ровесников и не приводят к нарушениям поведения, учебы, социального развития, то об СДВГ речь не идет. СДВГ — крайнее проявление спектра «активного» темперамента, при котором гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены настолько сильно, что значительно затрудняют обучение, социальную адаптацию и в целом психологическое развитие ребенка. Это специфическая характеристика СДВГ, поскольку, в отличие от многих других расстройств, сопровождающихся аномальными проявлениями (например, галлюцинации при шизофрении), СДВГ является скорее спектральным расстройством, чрезмерным проявлением особенностей, характерных и для нормального поведения. Это создает определенные трудности в диагностике, особенно при легких формах СДВГ, ведь граница между нормой и патологией очень условна... В этом СДВГ можно сравнить с другими спектральными медицинскими расстройствами, в частности, ожирением — границы между нормальным весом, избыточным весом, и ожирением как болезнью довольно условны; впрочем, реальность ожирения как болезни невозможно недооценить или отвергнуть.

Эта особенность СДВГ дает и определенную возможность дестигматизации таких детей, позволяет представлять родителям и детям эту проблему не как психиатрический диагноз-ярлык, указывающий на их «дефективность» и «анормальность» (в украинском обществе, как и в обществах большинства постсоветских стран стигматизация лиц с психиатрическими расстройствами, к сожалению, очень распространена), а скорее как расстройство, являющееся продолжением спектра активного темперамента, при этом, конечно, не преуменьшая ни реальности нарушения и связанных с ним проблем, ни важности своевременного и эффективного вмешательства.

СДВГ — нарушение развития, и его можно сравнить с другими нарушениям развития, например, с умственной отсталостью. При умственной отсталости уровень интеллектуального развития ребенка ниже, чем у ровесников, и это приводит к трудностям, связанным с социальной адаптацией, самостоятельностью и т.п. Взрослея, такой ребенок приобретает новые знания, его интеллектуальный уровень повышается, но все равно остается ниже, чем у ровесников. При СДВГ нарушается контроль, способность головного мозга к организации и самоконтролю поведения. Соответственно, с возрастом у детей с СДВГ эта способность также улучшается, однако остается ниже, чем у ровесников. Согласно данным последних исследований (их подробный анализ представлен в главе об этиологии расстройства) у детей с СДВГ наблюдается замедленное созревание функций лобной коры. Исследования показали, что их мозг развивается согласно тем же особенностям и закономерностям, что и у ровесников, но созревание функций лобной коры происходит медленнее. При более легких формах СДВГ (а их около 30—40% от общего количества) к подростковому возрасту эти дети догоняют своих ровесников, в остальных же случаях дети с СДВГ будут иметь признаки нарушенного самоконтроля и в зрелом возрасте.

Спектральность СДВГ стала причиной наличия разных представлений в детской психиатрии относительно тех границ спектра, которые можно, собственно, называть расстройством. Существует две наиболее распространенные диагностические классификации — DSM-ІV и МКБ-10, которые несколько по-разному подходят к диагностике СДВГ. Границы DSM-ІV шире и включают также и те более легкие формы расстройства, где присутствуют лишь симптомы нарушения внимания или же только гиперактивности—импульсивности. Соответственно, в этой системе существует три подвида СДВГ: комбинированная форма, форма с доминирующим нарушением внимания и с доминирующей гиперактивностью—импульсивностью.

Критерии МКБ-10 более узкие, строгие (в этой системе как синоним СДВГ употребляется термин гиперкинетическое расстройство) и охватывают только те более тяжелые формы расстройства, которые соответствуют комбинированной форме СДВГ по DSM- ІV.

Неудивительно, что в клинической практике система DSM-ІV используется чаще, ведь она позволяет идентифицировать и более легкие формы СДВГ и правильно выбирать методы коррекции, поскольку эти условно «легкие» формы тем не менее могут сопровождаться серьезными вторичными проблемами и приводить к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.

Впрочем, вопрос существования подтипов СДВГ, их этиопатогенетического и прогностического различий находится сегодня в фокусе научных исследований, и в ближайшее время это, возможно, приведет к новому пониманию природы расстройства и его полиморфности, а также к изменениям в системе классификации.

Сейчас же важно осознать, что суть диагностических ярлыков не в том, чтобы «навешивать» их на детей, переставая при этом видеть индивидуальность в ее неповторимости, а в том, чтобы иметь возможность понимать особенности конкретного ребенка и знать, как ему помочь в преодолении трудностей.

Диагностические критерии СДВГ/гиперкинетических расстройств по международной классификации болезней (МКБ-10, ВОЗ, 1999)

/F90/ Гиперкинетические расстройства

Расстройства, относящиеся к этой группе, характеризуются ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо поддающегося регуляции поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием у ребенка настойчивости в выполнении задач, причем эти характеристики поведения отличаются постоянством в различных ситуациях и с течением времени.

Считается, что конституциональные аномалии играют ключевую роль в генезе этих расстройств, однако их специфическая этиология до настоящего времени остается неизвестной. В последние годы для обозначения этих синдромов предлагалось использовать диагностический термин «синдром дефицита внимания». Он так и не был внедрен, поскольку подразумевал наличие знаний о психологических процессах, которыми мы пока не обладаем. Этот термин предполагал и включение в его сферу тревожных, чем-то озабоченных, «мечтательных» или апатичных детей, также отличающихся сниженным вниманием, возникшим в связи с совершенно другими проблемами (нарушениями). Тем не менее совершенно ясно, что с точки зрения поведения проблемы расстройства внимания составляют центральную особенность гиперкинетических расстройств.

Гиперкинетические расстройства всегда начинаются на ранних этапах развития (обычно в течение первых пяти лет жизни). Их основными характеристиками являются отсутствие настойчивости в занятиях, требующих использования когнитивных функций, и тенденция переходить от одного вида деятельности к другому, не завершая начатых дел. Наряду с этим типична дезорганизованная, почти не управляемая, чрезмерная активность. Эти проблемы обычно продолжаются на протяжении всех школьных лет, а иногда и во взрослом возрасте, однако у многих лиц, страдающих этими расстройствами, наблюдается улучшение состояния, касающееся как поведения, так и внимания.

Перечисленные нарушения могут сочетаться со многими другими отклонениями. Гиперактивные дети зачастую проявляют безрассудство и импульсивность, подверженность несчастным случаям и травмам. Нередко они навлекают на себя неприятности и наказания — скорее из-за необдуманного нарушения правил, чем вследствие сознательного пренебрежения ими или намеренного непослушания. Во взаимоотношениях со взрослыми этим детям нередко свойственна социальная расторможенность, излишняя развязность в общении, им недостает естественной осторожности и сдержанности. У своих сверстников они обычно не пользуются популярностью, их недолюбливают, что может, в конце концов, привести к социальной изоляции. Среди этих детей распространены когнитивные нарушения, непропорционально часто встречаются специфические задержки моторного и речевого развития.

Частота гиперкинетических расстройств у мальчиков в несколько раз превышает их частоту у девочек. Нередко этим расстройствам сопутствуют затруднения при чтении (и/или другие трудности в учебе).

Диагностические критерии

Основными симптомами являются нарушение внимания и чрезмерная активность. Для установления диагноза необходимо наличие обоих из них, и они должны проявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в клинике).

Нарушение внимания выражается в том, что ребенок прерывает выполнение заданий на середине и не доводит до конца начатые дела, постоянно переходит от одного занятия к другому, и выглядит это так, будто он теряет интерес к предыдущему делу, отвлекаясь на следующее (хотя результаты лабораторных исследований не всегда показывают значительную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Такой дефицит настойчивости и внимания следует принимать во внимание при диагностике, только если он является чрезмерным для ребенка данного возраста и с соответствующим коэффициентом интеллектуального развития.

Чрезмерная активность подразумевает избыточную подвижность и непоседливость, особенно в ситуациях, требующих относительного покоя. В зависимости от ситуации ребенок может бегать и прыгать, вскакивать с места, когда следует сидеть, чересчур много разговаривать и шуметь, или беспокойно двигать руками и ногами, вертеться и ерзать на стуле. Стандартом для диагностики должна являться гиперактивность ребенка в сравнении с тем, что ожидается в ситуации и с другими детьми того же возраста и уровня интеллектуального развития. Эта особенность поведения становится особенно заметной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокого уровня самоконтроля поведения.

Сопутствующие симптомы недостаточны и даже необязательны для установления диагноза, но помогают в его подтверждении. Расторможенность в социальных отношениях, безрассудство в ситуациях, угрожающих опасностью, и импульсивное нарушение социальных правил (проявляющееся, например, в том, что ребенок вмешивается в дела других людей или мешает им, «выпаливает» ответ, когда вопрос еще не задан до конца, не может подождать своей очереди), — все эти особенности характерны для детей с данным расстройством.

Характерные проблемы с поведением должны отличаться ранним началом (до 6 лет) и стойкостью во времени. Вместе с тем, до поступления в школу гиперактивность трудно распознать из-за широкого диапазона вариантов нормы: только наиболее выраженные ее формы приводят к установлению данного диагноза детям дошкольного возраста.

Выводы

• Основными проявлениями СДВГ являются гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность.
• При СДВГ эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.
• СДВГ является спектральным расстройством и представляет собой крайние степени континуума «активного» темперамента и нормальных особенностей поведения детей.
• С целью точной диагностики и дифференцирования СДВГ и нормального поведения применяются диагностические системы с четко очерченными критериями.
• Две основные диагностические системы DSM-ІV и МКБ-10 несколько по-разному охватывают спектр этого расстройства: первая более широко, а вторая включает лишь более тяжелые формы этого расстройства.

Синдром гиперактивного ребёнка — расстройство, характеризующееся дефицитом внимания, импульсивностью и гиперактивностью. Проявляется слабой успеваемостью в школе, проблемами в отношениях со сверстниками, частыми конфликтами с родителями. Частота. Наблюдают у 3-5% детей школьного возраста, у мальчиков — в 5 раз чаще.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Причины

Этиология . Наследственная предрасположенность. Незрелость нервной системы. Нарушения обмена дофамина в ЦНС. Токсины (свинец), пищевые красители и салицилаты. Психологические факторы. Повышенные требования общества и учителей. Нарушения пуринового обмена.

Генетические аспекты (143465, Â или полигенное). Усвоение глюкозы разными отделами мозга ниже контроля на 8%. Генные дефекты не найдены (один из кандидатов — транспортёр дофамина DAT1).

Факторы риска. Пренатальные факторы.. Преэклампсия.. Употребление потенциально тератогенных ЛС, наркотических веществ, алкоголя, а также курение. Низкая успеваемость. Расстройства настроения. Оппозиционное поведение.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

Дефицит внимания.. Неспособность сосредоточить внимание и совершение легкомысленных ошибок при выполнении некоторых видов деятельности (игра, учёба, работа и т.д.) .. Неспособность слушать собеседника.. Неспособность организовать свою деятельность, выполнять школьные задания, домашнюю работу или свои обязанности на рабочем месте, не обусловленная оппозиционным поведением или непониманием инструкций.. Избегание или неохотное выполнение заданий, требующих длительного умственного напряжения.. Частые потери предметов, необходимых для выполнения определённого вида деятельности, забывчивость.. Повышенная отвлекаемость на внешние малозначимые раздражители.

Гиперактивность.. Неусидчивость.. Суетливость.. Многоречивость

Импульсивность.. Нетерпеливость.. Неспособность завершить начатое дело до конца.. Стремление вторгаться в различные ситуации (например, вмешиваться в разговор или игры) .. Часто совершает опасные для жизни действия, не задумываясь о последствиях.

Диагностика

Методы исследования. Лабораторные методы.. Определение содержания свинца для исключения свинцовой интоксикации.. Исследование функции щитовидной железы.. ОАК для исключения анемии. Специальные методы.. ЭЭГ.. Психологическое тестирование.. Исследование функций зрения и слуха.

Дифференциальная диагностика. Умственная отсталость. Тревожные расстройства. Оппозиционное поведение. Синдром Туретта. Неспособность к обучению специфическая. Нарушения речи и слуха. Отравление свинцом. Реакция на медикаментозную терапию (анорексанты, антигистаминные препараты, теофиллин, фенобарбитал) . Гипертиреоз. Абсансы.

Лечение

Лечение . Специальное обучение (например, обучение в классе с меньшим числом учеников) . Поведенческая терапия, направленная на увеличение числа структур в окружающей среде, положительное усиление (стимуляция поощрением и вознаграждением), консультирование и когнитивные подходы с акцентом на релаксацию и/или самоконтроль. Лекарственная терапия играет второстепенную роль, назначение её возможно лишь при отсутствии эффекта от применения поведенческой терапии и специального обучения.. Психостимуляторы... Мезокарб (детям старше 6 лет) — 2,5-5 мг в 2 приёма в первую половину дня... Пемолин — 18,75-37,5 мг/сут... Декстроамфетамин (детям старше 3 лет) в начальной дозе 2,5 мг/сут, последующим увеличением на 2,5 мг/сут до достижения эффекта.. При неэффективности психостимуляторов или при сопутствующих расстройствах настроения — ТАД, например кломипрамин 20-30 мг/сут.. Клонидин по 4-5 мкг/сут — при тиках.

Течение и прогноз. Средний возраст начала заболевания — 3 года. В 20% случаев симптомы расстройства сохраняются в течение всего взрослого периода жизни. Ремиссии наступают между 12 и 20 годами.

Синонимы. Гиперкинетический импульсивный синдром. Нарушение внимания с гиперактивностью

МКБ-10 . F90 Гиперкинетические расстройства

СДВГ дети, синдром дефицита внимания и гиперактивности, коррекция, диагностика, лечение сдвг у детей в Саратове, чем лечить СДВГ в России, как лечить нарушение внимания у детей

Что такое СДВГ, что - это синдром дефицита внимания и гиперактивности, определение?

- это синдром, который характеризуется расстройствами поведения, неврологическими нарушениями, нарушением концентрации внимания, импульсивностью, гиперактивностью, нарушением социальных функций, нарушением обучения. СДВГ , ADHD , или синдром дефицита внимания у детей (мальчиков и девочек) при отсутствии серьезного лечения переходит в синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых (мужчин и женщин).

Дети СДВГ: мальчики и девочки с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью

Дети часто болеют СДВГ. По данным Сарклиник, синдром дефицита внимания и гиперактивности наблюдается у 7,8% детей. Мальчики болеют СДВГ в 3,6 раз чаще, чем девочки. Синдром дефицита внимания и гиперактивности чаще диагностируется в возрасте от 5 до 9 лет.

Синдром дефицита внимания (СДВ) и гиперактивности (СДВГ): причины развития

Какие причины СДВГ , синдрома дефицита внимания и гиперактивности? Характеристика детей с СДВГ . Способствуют возникновению синдрома дефицита внимания и гиперактивности хроническая внутриутробная гипоксия плода, асфиксия, (ПЭП), обвитие пуповины у плода, заболевания матери во время беременности, наследственная отягощенность, матерью во время беременности, матери во время беременности, использование наркотиков, наркотических средств, веществ матерью во время беременности и за 3 года до беременности, инфекционные болезни матери во время беременности, угроза выкидыша, хронические соматические заболевания матери (экстрагенитальная патология). Также способствуют развитию СДВГ у детей затяжные роды, преждевременные роды, скоротечные роды, слабость родовой деятельности, иммунологическая несовместимость, стимуляция родовой деятельности, кесарево сечение, отрицательное влияние наркоза во время родов, кесарева сечения, неправильное предлежание плода, мозговые кровоизлияния, резус конфликт. На первом году жизни ребенка могут способствовать возникновению СДВГ прием лекарственных препаратов, инфекционные заболевания, врожденные пороки развития (ВПР), у матери во время беременности (иппп, венерические заболевания, венболезни), пневмония, бронхит, бронхопневмония, гипертермия (различные болезни с повышением температуры выше 38 градусов). Влияют травмы головного мозга , например, падение с кровати при переворачивании в грудном возрасте. Нарушения работы лобных долей головного мозга, мозолистого тела. В частота встречаемости синдрома дефицита внимания достоверно выше, чем в экологически благополучных.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности: классификация, виды СДВГ

Неврологи, невропатологи, рефлексологи, бихевиоральные неврологи, психологи, психотерапевты, психиатры, педиатры, семейные врачи выделяют основные виды СДВГ , синдрома дефицита внимания и гиперактивности . СДВГ-ГИ - синдром СДВГ с преобладанием импульсивности и гиперактивности. СДВГ-ДВ - синдром СДВГ с преобладанием дефицита внимания. СДВГ-С - синдром, в котором наблюдаются в равной степени выраженности и нарушение концентрации внимания, и повышенная активность.

Диагноз СДВГ у детей, синдром дефицита внимания и гиперактивности: признаки, симптомы, проявления

Какие основные симптомы СДВГ у детей ? Какая клиника СДВГ ? Какие признаки синдрома дефицита внимания? Когда проявляется СДВГ? Синдром СДВГ чаще проявляется у детей дошкольного (4 года, 5 лет, 6 лет) или раннего школьного возраста (7 лет, 8 лет, 9 лет, 10 лет).

Синдром дефицита внимания и гиперактивности характеризуется такими симптомами, как невнимательность, гиперактивность, импульсивность, снижение контроля поведения, плохое поведение. Детям тяжело контролировать себя и свое поведение. Периодически есть неадекватность поведения в детском саду (детсаду), школе, гимназии, импульсивность. Также отмечаются неадекватная оценка заданий, невнимательность, легкомысленность, небрежность, беспечность, мечтательность. Часто наблюдаются плохие поступки, действия, нарушения внимания, отсутствие анализа своих действий, капризы, истерики, необоснованная смелость, драки с детьми, ломание игрушек и предметов, отбирание игрушек у детей, ошибки в школьных заданиях, слабая концентрация на деталях, плохое внимание во время игр. Мальчик или девочка не обращает внимание на слова взрослого человека. Плохое выполнение домашней работы, домашних заданий. Плохая организация своего распорядка, режима дня. Ребенок постоянно отвлекается на посторонние предметы, действия вокруг него. Часто отмечается забывчивость. Ребенок очень активный, чрезмерно подвижный, он вертится, крутится, совершает частые движения руками или ногами, бегает. Он прыгает, во время урока встает со стула, может залезть под парту, беспокойно играет, много говорит, болтает, не может закончить начатые дела. Неадекватно отвечает на вопросы. Мешает детям в школе учиться, учителю заниматься с другими детьми во время урока, выкрикивает с места, страдает дисциплина. Плохо ожидает своей очереди. Жизнь ребенка затрудняется. У ребенка симптомы проявляются постепенно, чаще вначале выявляются гиперактивность и импульсивность, а позже появляются нарушения внимания (синдром дефицита внимания).

МКБ 10 диагноз СДВГ у детей, синдром дефицита внимания и гиперактивности: F90 гиперкинетические расстройства, F90.1 F 90.8 F 90.9

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10 , МКБ X) выделяет раздел F90 гиперкинетические расстройства . F90.1 гиперкинетическое расстройство поведения, F 90.8 другие гиперкинетические расстройства, F 90.9 гиперкинетическое расстройство неуточненное.

СДВГ, синдром дефицита внимания и гиперактивности: дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику синдрома дефицита внимания и гиперактивности с такими заболеваниями и состояниями, как , (ММД), тревога, перинатальная энцефалопатия (поздний восстановительный период), недиагностированная эпилепсия, сильный стресс, стрессовое расстройство, неурядицы в семье, развод родителей (мамы и папы), неврологические заболевания, отит, нарушения зрения. Синдрому дефицита внимания и гиперактивности часто сопутствуют , дислексия, биполярное аффективное расстройство.

СДВГ у взрослых, синдром дефицита внимания у подростков, взрослых мужчин, женщин, парней, девушек

Заболевание синдром дефицита внимания и гиперактивности СДВГ при отсутствии адекватного лечения у детей может прогрессировать и оставаться у подростков и взрослых. Сдвг мешает им в общении, обучении, работе. У них плохое внимание, обучаемость, трудность в общении с другими людьми. Жизнь становится кошмаром.

СДВГ: лечение в Саратове синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей и взрослых, методы лечения

Сарклиник проводит лечение СДВГ у детей в Саратове , лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности в Саратове , лечение сдвг у взрослых в Саратове, лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у мужчин, женщин, парней, девушек, мальчиков, девочек, детей, подростков, взрослых в России. Эффективные методы лечения СДВГ позволяют улучшить память, внимание, поведение, нормализовать работу центральной нервной системы. Используются аппаратные и неаппаратные методы рефлекторной терапии, которая без побочных действий и осложнений позволяет добиться положительной динамики, по данным сарклиник, у детей в 91% случаев, у взрослых в 78% случаев.

Как лечить СДВГ, синдром дефицита внимания и гиперактивности в Саратове

Сарклиник знает, как лечить синдром дефицита внимания и гиперактивности в Саратове , как вылечить сдвг в России, как избавиться и куда обратиться при СДВГ, где лечат СДВГ у детей и взрослых. А также, в каком возрасте возникает синдром сдвг у детей дошкольного или школьного возраста? Где искать сайт родителей детей с сдвг ? Что такое сдв , ммд (минимальная мозговая дисфункция), дисграфия, аграфия, дислексия, гиперактивность, кривошея, зпр, зпрр, психотерапия , семейная психотерапия, нейропсихология, тест? Кто ставит диагноз СДВГ ?

Нарушение внимания и памяти у детей, нарушение концентрации внимания: диагноз невролога СДВГ, лечение

Если поставлен диагноз невролога СДВГ , нужно как можно раньше проходить комплексное лечение. Если Ваш ребенок невнимательный, неусидчивый, разболтан, слишком подвижен, чрезмерно активен, плохо учится, плохо выполняет домашние задания, плохо и неадекватно ведет себя дома или в школе, мешает учителю вести уроки, у него гипердинамический синдром, неадекватные игры, обращайтесь за решением проблем к специалисту. Если у ребенка Вы заметили нарушение внимания и памяти , нарушение концентрации внимания , модально неспецифические нарушения внимания, синдром нарушения внимания с гиперактивностью, нарушение активности и внимания, то у него синдром нарушения внимания (СНВ ), который нужно лечить. Сарклиник проводит лечение нарушения внимания у детей , лечение нарушения концентрации внимания , лечение нарушений памяти и внимания в Саратове , в России.

Нарушение памяти у детей: виды, причины, коррекция, лечение

Сарклиник проводит лечение нарушений памяти у детей и взрослых в Саратове, лечение нарушений памяти и речи в России, симптомов и синдрома нарушения памяти, процессов памяти, нарушения непосредственной, кратковременной памяти.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Текст: ® SARCLINIC | Sarclinic.com \ Sаrlinic.ru Фото: () Jaykayl | Dreamstime.com \ Dreamstock.ru Ребенок, изображенный на фото, - модель, не страдает от описанных заболеваний и/или все совпадения исключены.

Ранее называлось минимальной мозговой дисфункцией (ММД), гиперкинетическим синдромом, минимальным повреждением головного мозга. Это одно из наиболее распространенных детских поведенческих расстройств, у многих сохраняющееся во взрослом возрасте.

Распространенность

Расстройство чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза. В настоящее время распространенность среди школьников от 3 до 20%. В 30-70% случаев синдромы расстройства переходят во взрослый возраст. Гиперактивность в подростковом возрасте у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения, однако высок риск развития асоциальной психопатии, алкоголизма и наркомании.

Что провоцирует Нарушение активности и внимания:

Ранее гиперкинетическое расстройство связывалось с внутриутробным или постнатальным повреждением мозга («минимальным поражением мозга»). Выявлена генетическая предрасположенность к данному расстройству. У однояйцевых близнецов конкордантность выше, чем у двуяйцовых. 20-30% родителей больных страдали или страдают нарушениями активности и внимания. Врожденная склонность к гиперактивности усиливается под влиянием определенных социальных факторов, так как такое поведение чаще встречается у детей, живущих в неблагоприятных социальных условиях. У родителей больных чаще, чем у населения в целом встречаются алкоголизм, асоциальная психопатия и аффективные расстройства. Предполагаемые причины расстройства связываются с пищевой аллергией, длительной интоксикацией свинцом и воздействием пищевых добавок, однако эти гипотезы не подкреплены убедительными доказательствами. Выявлена сильная связь между нарушениями активности и внимания и нечувствительностью к тиреоидным гормонам - редким состоянием, в основе которого лежит мутация гена бета-рецептора тиреоидных гормонов.

Симптомы Нарушение активности и внимания:

Диагностические критерии расстройства с годами несколько изменились. Симптоматика почти всегда проявляется до 5-7 лет. Средний возраст обращения к врачу 8-10 лет.

Основные проявления включают:

• - Нарушения внимания. Неспособность сохранять внимание, снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете, частые забывания того, что нужно сделать; повышенная отвлекаемость, возбудимость. Такие дети суетливы, неусидчивы. Еще больше внимание снижается в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Некоторые дети даже не могут досмотреть до конца любимые телепередачи.
• - Импульсивность. В виде неряшливого выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; частых выкриков с места, шумных выходок во время занятий; «влезания» в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумения проигрывать (вследствие этого частые драки с детьми). С возрастом проявления импульсивности могут меняться. В раннем возрасте это недержание мочи и кала; в школе - излишняя активность и крайняя нетерпеливость; в подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков и т.д.). Однако чем старше ребенок, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.
• - Гиперактивность. Это необязательный признак. У части детей двигательная активность может быть снижена. Однако двигательная активность качественно и количественно отличается от возрастной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков.

Дополнительные признаки

• - Нарушения координации отмечаются в 50-60% в виде невозможности тонких движений (завязываний шнурков, пользования ножницами, раскрашивания, письма); нарушений равновесия, зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).
• - Эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционально развития.
• - Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети - экстраверты, они ищут друзей, но быстро их теряют. Поэтому они чаще общаются с более «покладистыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношения с взрослыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемость» и «плохое поведение» с точки зрения родителей и педагогов - основной повод обращения к врачам.
• - Парциальные задержки развития. Несмотря на нормальный IQ, успеваемость в школе у многих детей низкая. Причины - невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Характерны парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основной признак - несоответствие высокого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе. Критерием парциальной задержки считается отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Однако необходимо исключать другие причины неуспеваемости: расстройства восприятия, психологические и социальные причины, низкий интеллект и неадекватное преподавание.
• - Поведенческие расстройства. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расстройствами поведения могут быть нарушения активности и внимания.
• - Ночное недержание мочи. Расстройства засыпания и сонливость по утрам.

Нарушения активности и внимания могут быть разделены на 3 типа: с преобладанием невнимательности; с преобладанием гиперактивности; смешанный.

Диагностика Нарушение активности и внимания:

Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.

Особенности поведения:

• 1) проявляются до 8 лет;
• 2) обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности - школе, дома, труде, играх, клинике;
• 3) не обусловлены тревожными, психотическими, аффективными, диссоциативными расстройствами и психопатиями;
• 4) вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Невнимательность:

• 1. Неспособность сосредотачиваться на деталях, ошибки по невнимательности.
• 2. Неспособность поддерживать внимание.
• 3. Неспособность вслушиваться в обращенную речь.
• 4. Неспособность доводить задания до конца.
• 5. Низкие организаторские способности.
• 6. Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения.
• 7. Потери предметов, необходимых для выполнения задания.
• 8. Отвлекаемость на посторонние раздражители.
• 9. Забывчивость. (Из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться более 6 мес.)

Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес.):

• - гиперактивность: ребенок суетлив, неусидчив. Вскакивает с места без разрешения. Бесцельно бегает, ерзает, карабкается. Не может отдыхать, играть в тихие игры;
• - импульсивность: выкрикивает ответ, не дослушав вопрос. Не может ждать своей очереди.

Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза необходимы: подробный анамнез жизни. Информацию необходимо выяснять у всех, кто знает ребенка (родители, воспитатели, учителя). Подробный семейный анамнез (наличие алкоголизма, синдрома гиперактивности, тиков у родителей или родственников). Данные о поведении ребенка в настоящее время.

Необходимы сведения об успеваемости и поведении ребенка в учебном заведении. Информативных психологических тестов для диагностики данного расстройства в настоящее время нет.

Нарушения активности и внимания не имеют четких патогномоничных признаков. Заподозрить это расстройство можно на основании анамнеза и психологического тестирования с учетом диагностических критериев. Для постановки окончательного диагноза показано пробное назначение психостимуляторов.

Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств, нарушений настроения. Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.

Лечение Нарушение активности и внимания:

Медикаментозное лечение эффективно в 75-80% случаев, при правильно поставленном диагнозе. Его действие в большей степени симптоматическое. Подавление симптомов гиперактивности и нарушений внимания облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка. Медикаментозное лечение подчиняется нескольким принципам: эффективна только многолетняя терапия, заканчивающаяся в подростковом возрасте. Подбор препарата и дозы исходят из объективного эффекта, а не ощущений больного. Если лечение эффективно, то необходимо через определенные промежутки времени делать пробные перерывы для выяснения, может ли ребенок обходиться без препаратов. Первые перерывы желательно устраивать на каникулах, когда психологическая нагрузка на ребенка меньше.

Фармакологические вещества, применяемые для лечения этого расстройства, являются стимуляторами ЦНС. Механизм их действия до конца неизвестен. Однако психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на другие симптомы. Повышается способность к сосредоточению, появляются эмоциональная устойчивость, чуткость к родителям и сверстникам, налаживаются социальные отношения. Может резко улучшиться психическое развитие. В настоящее время используют амфетамины (дексамфетамин (Декседрин), метамфетамин), метилфенидат (Риталин), пемолин (Цилерт). Индивидуальная чувствительность к ним различна. Если неэффективен один из препаратов, переходят на другой. Преимущество амфетаминов - большая длительность действия и наличие пролонгированных форм. Метилфенидат обычно принимают 2-3 раза в сут., он чаще оказывает седативное действие. Промежутки между приемами обычно 2,5-6 ч. Пролонгированные формы амфетаминов принимают 1 раз в сут. Дозы психостимуляторов: метилфенидата - 10- 60 мг/сут.; метамфетамина - 5-40 мг/сут.; пемолина - 56,25-75 мг/сут. Начинают лечение обычно с низких доз с постепенным повышением. Физическая зависимость обычно не развивается. В редких случаях развития толерантности переходят на другой препарат. Не рекомендуется назначать метилфенидат детям младше 6 лет, дексамфетамин - детям младше 3 лет. Пемолин назначают при неэффективности амфетаминов и метилфенидата, однако его эффект может быть отсроченным, в течение 3-4 недель. Побочные эффекты - снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессоница. У пемолина - повышение активности печеночных ферментов, возможная желтуха. Психостимуляторы повышают ЧСС, АД. Некоторые исследования свидетельствуют об отрицательном влиянии препаратов на рост и массу тела, однако это временные нарушения.

При неэффективности психостимуляторов рекомендуют гидрохлорид имипрамина (тофранил) в дозах от 10 до 200 мг/сут.; другие антидепрессанты (дезипрамин, амфебутамон, фенелзин, флуоксетин) и некоторые нейролептики (хлорпротиксен, тиоридазин, сонапакс). Нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка, поэтому показания для их назначения ограничены. Их следует применять при наличии выраженной агрессивности, неуправляемости или когда другая терапия и психотерапия неэффективны.

Психотерапия

Положительного эффекта позволяет добиться психологическая помощь детям и их семьям. Целесообразна рациональная психотерапия с объяснением ребенку причин его неудач в жизни; поведенческая терапия с обучением родителей методам вознаграждения и наказания. Уменьшение психологической напряженности в семье и в школе, создание благоприятной для ребенка обстановки способствуют эффективности лечения. Однако как метод радикального лечения нарушений активности и внимания психотерапия неэффективна.

Контроль за состоянием ребенка должен устанавливаться с начала лечения и проводиться в нескольких направлениях - изучение поведения, успеваемости в школе, социальных взаимоотношений.