Внутри полости живота располагается полость брюшины (cavum peritonei), представляющая собой серозный мешок, образованный непрерывным переходом брюшины со стенок на органы, с органов на органы и состоящий из совокупности щелей, соединенных друг с другом и расположенных между париетальными и висцеральными листками брюшины. Париетальной называется брюшина, покрывающая стенки полости живота, висцеральной - органы брюшной полости . У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через отверстия маточных труб, полость матки и влагалище она сообщается с внешней средой.

Органы брюшной полости , покрытые брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек и связок (желудок, брыжеечный отдел тонкой кишки, поперечная ободочная кишка и др.), по отношению к брюшине расположены интра-перитонеально. Органы, покрытые брюшиной с трех сторон (печень, восходящая и нисходящая ободочные кишки), по отношению к ней расположены мезоперитонеально и выступают в полость брюшины. Органы, лежащие в забрюшинном пространстве (поджелудочная железа, почки, брюшная аорта и др.), по отношению к брюшине расположены экстраперитонеально, точнее ретроперитонеально, и покрыты брюшиной преимущественно спереди.

Брюшная полость поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой делится на два этажа - верхний и нижний.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень, желудок с брюшной частью пищевода, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. В нижнем этаже помещаются тонкая и толстая кишки. Органы, лежащие в забрюшинном пространстве, могут располагаться выше уровня прикрепления mesocolon transversum (надпочечники, начало брюшной аорты, чревный ствол, место формирования воротной вены, чревное сплетение), выше и ниже этого уровня (почки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, аорта, нижняя полая вена, верхние брыжеечные артерия и вена) и ниже уровня прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки (мочеточники, нижние брыжеечные артерия и вена, подвздошные артерии и вены).

Оба этажа брюшной полости, составляющие единое целое, сообщаются спереди щелью (spatiuin preepiploicum), расположенной между сальником и внутренней поверхностью передней стенки живота, а по бокам - посредством латеральных каналов.
Если после удаления передней стенки живота смотреть на верхний этаж брюшной полости, то видно, что в эпигастральной области из-под реберных дуг и мечевидного отростка выступает передненижний край левой и правой долей печени. На уровне пересечения реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота располагается дно желчного пузыря. Ниже печени иногда виден нижний отдел малого сальника. Здесь лежат верхняя часть двенадцатиперстной кишки, пилорическая часть и правая нижняя часть тела желудка. От большой кривизны желудка вниз свешивается большой сальник. Основная масса печени, часть тела и дно желудка, брюшная часть пищевода и селезенка расположены под диафрагмой за нижним передним отделом грудной клетки.

При переходе брюшины со стенок полости живота на органы брюшной полости и с органа на орган она образует складки и связки.

Рис. 120. Вид правой половины брюшной полости и полости таза на срединном сагиттальном распиле (1/8).

С верхней поверхности печени на диафрагму и переднюю брюшную стенку брюшина переходит в виде тонкой косо расположенной lig. falciforme hepatis, идущей почти от пупка вверх до уровня задней поверхности печени, где она спереди от нижней полой вены продолжается в венечную связку печени. В нижней части серповидной связки располагается lig. teres hepatis (облитерированная v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, переходя с печени на диафрагму и нижнюю полую вену, ограничивает заднюю часть печени, не покрытую брюшиной (внебрюшинное поддиафрагмаль-ное пространство). По краям венечная связка переходит в ligg. triangularia dextrum и sinistrum. От ворот печени брюшина в виде lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, составляющих вместе малый сальник (omentum minus), переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. Lig. hepatorenale идет от задней части margo inferior правой доли печени к верхнему полюсу правой почки.

Охватывая желудок спереди и сзади, висцеральные листки брюшины соединяются у его большой кривизны и, минуя поперечную ободочную кишку, спускаются вниз в виде большого сальника (omentum majus).

У свободного края последнего листки подворачиваются назад и возвращаются вверх к поперечной ободочной кишке, где по taenia omentalis срастаются с ней, а выше - с передневерхней поверхностью mesocolon transversum, у основания которой верхний из листков продолжается в париетальную брюшину задней стенки cavum peritonei. Ниже поперечной ободочной кишки у новорожденных между нисходящими и восходящими листками большого сальника существует полость, которая затем зарастает, и большой сальник у взрослых представляет собой 4 сросшихся листка висцеральной брюшины. Выше поперечной ободочной кишки большой сальник состоит из. 2 листков и, так как он соединяет большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой, то этот отдел его называется lig. gastrocolicum. Вверх и влево желудочно-ободочная связка продолжается в lig. gastrolineale, которая располагается между дном желудка и воротами селезенки. Наружный листок брюшины этой связки охватывает селезенку и, встретившись по другую сторону ворот селезенки с внутренним листком, продолжается как lig. phrenicolienale. Еще выше желудочно-селезеночная связка переходит в lig. gastrophrenicum, которая соединяет кардиальную часть желудка с диафрагмой.

Сальниковая сумка (bursaomentalis) располагается позади малого сальника и желудка, служащих сумке передней стенкой. Другими стенками сумки являются: сзади - париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, нижнюю полую вену, левый надпочечник, часть верхнего полюса левой почки, диафрагму, чревный ствол и его ветви; сверху - хвостатая доля печени и свод, который образует париетальная брюшина задней стенки сумки при переходе на печень (часть венечной связки), пищевод и желудок (lig. gastrophrenicum); снизу - поперечная ободочная кишка и ее брыжейка; слева - ворота селезенки и lig. gastrolienale и lig. phrenicolienale; справа - складка брюшины, образуемая при переходе париетальной брюшины задней стенки на двенадцатиперстную кишку и желудочно-ободочную связку. В верхней части правой стенки располагается сальниковое (винсловово) отверстие (foramen epiploicum), сообщающее полость сумки с другой, большей частью верхнего этажа полости брюшины. Отверстие, пропускающее при отсутствии спаек 1-2 пальца, ограничено: спереди - печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, сверху - хвостатой долей печени и сводом, который образует брюшина при переходе с lig. hepatoduodenale на печень, снизу - верхним краем верхней части двенадцатиперстной кишки.

Рис. 121. Верхний этаж брюшной полости. Вид спереди.
Удалены передняя стенка живота, передний отдел грудной клетки и диафрагмы. Диафрагма оттянута вверх.

Па задней стенке сальниковой сумки имеются складки брюшины (plicae gastro-pancreaticae), из которых левая, верхняя, образованная вследствие выпячивания брюшины над левой желудочной артерией, направляется к малой кривизне желудка, а правая, нижняя, образованная вследствие выпячивания брюшины над общей печеночной артерией, идет к печеночно-двенадцатиперстной связке. Часть сальниковой сумки между складками и сальниковым отверстием называется преддверием (vestibulum bursae omentalis). Кверху от преддверия, позади хвостатой доли печени, располагается recessus superior omentalis; книзу, между задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой спереди и сальниковым бугром поджелудочной железы и mesocolon transversum сзади, находится recessus inferior omentalis. Влево от преддверия лежит recessus lienalis.

Кроме сальниковой сумки, в верхнем этаже брюшной полости различают еще bursa hepatica и bursa pregastгiса. Печеночная сумка располагается между диафрагмой сверху и flexura coli dextra и верхней частью двенадцатиперстной кишки снизу. Сумка заключает в себе правую долю печени. Спереди она ограничена передней брюшной стенкой, покрытой париетальной брюшиной. Между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой находится щелевидное правое поддиафрагмальное пространство, а между висцеральной ее поверхностью и правым изгибом ободочной кишки и верхней частью двенадцатиперстной кишки находится подпеченочное щелевидное пространство.

Обе эти щели, а также щель между правой долей печени и передней брюшной стенкой и составляют печеночную сумку. По направлению книзу сумка переходит в правый латеральный канал и предсальниковую щель; в медиальном направлении через сальниковое отверстие она сообщается с bursa omentalis.

Рис. 122. Малый сальник, сальниковая сумка и сальниковое (винсловово) отверстие. Органы верхнего этажа брюшной полости. Вид спереди.
То же, что на рис. 121. Кроме того, удалены желудок, средняя часть поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, часть малого сальника.

Преджелудочная сумка располагается между диафрагмой вверху и передней стенкой желудка и flexura coli sinistra и lig. phrenicocolicum внизу. Спереди ее ограничивает передняя брюшная стенка, покрытая париетальной брюшиной. В сумке помещаются левая доля печени и селезенка. Книзу преджелудочная сумка переходит в левый латеральный канал и предсальниковую щель. Обе сумки разделяет серповидная связка печени. Ниже печени сумки сообщаются друг с другом посредством щели, расположенной между печенью и lig. teres hepatis спереди и сверху и пилорической частью желудка и малым сальником сзади и снизу. В совокупности описанные выше три сумки образуют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пространство, в пределах которого могут развиваться абсцессы как осложнения после перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, после аппендицита, параколита, паранефрита и т. п.

Нижний этаж брюшной полости расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и в большей или меньшей степени закрыт спереди большим сальником, свисающим с большой кривизны желудка. После отведения большого сальника, а с ним и поперечной ободочной кишки вверх нижний этаж брюшной полости открывается полностью. Он выполнен петлями тонкой кишки, по краям и позади которых располагаются восходящая и нисходящая части ободочной кишки. Тощая и подвздошная кишки, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки, к роме мест, де к ним фиксированы брыжейки, покрыты брюшиной со всех сторон. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки покрыты брюшиной обычно с трех сторон, кроме задней поверхности. Если отвести петли тонкой кишки в сторону или удалить их, то между colon ascendens и colon descendens и боковыми стенками живота становятся отчетливо видными правый и левый латеральные каналы, соединяющие верхний этаж брюшной полости с подвздошными ямками. Левый латеральный канал, благодаря постоянно присутствующей lig. phrenicocolicum, является более изолированным от верхнего этажа брюшной полости, чем правый, где такая же связка в большинстве случаев отсутствует. Однако правый боковой канал на уровне слепой кишки может в какой-то степени прерываться plicae caecales. По боковым каналам (особенно по правому) при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки желудочное и кишечное содержимое может проникать в подвздошные ямки, а оттуда - в малый таз. По боковым каналам в обоих направлениях могут распространяться гной и кровь.

Рис. 123. Топография органов грудной и брюшной полостей на горизонтальном распиле. Вид сверху.
Распил произведен на уровне X грудного позвонка.

Кнутри от восходящей и нисходящей части ободочной кишки, справа и слева от корня брыжейки тонкой кишки, расположены правая и левая брыжеечные пазухи. Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) по площади меньше левой и ограничена: справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - корнем брыжейки тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) ограничена: сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - корнем брыжейки тонкой кишки, слева - нисходящей ободочной кишкой, а слева и снизу - брыжейкой сигмовидной кишки. Левая пазуха более обширна и несколько вытянута в косом направлении, слева направо и сверху вниз.

Справа от rectum левая пазуха непосредственно переходит в полость малого таза. Между собой пазухи сообщаются вверху щелью между mesocolon transversum и началом jejunum.

Наиболее глубокими являются латеральные отделы пазух у медиальных краев восходящей и нисходящей части ободочной кишки.

Однако самыми глубокими участками на задней стенке брюшной полости наряду с задними отделами правого и левого поддиафрагмальных пространств являются боковые каналы. В них так же, как в брыжеечных пазухах и в полости малого таза, может скапливаться свободная жидкость (гной, кровь, транссудат).

Карманы брюшины могут быть местом возникновения внутренних грыж. Наиболее постоянными являются расположенные в правой подвздошной ямке, над и под местом впадения ileum в caecum, recessus ileocaecalis superior и recessus ileocaecalis inferior; позади caecum встречается recessus retrocaecalis. He менее часто имеются карманы брюшины между flexura duodeno-jejunalis и plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior и в основании mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.

Похожие материалы:

Полость живота (cavitas abdominis) полость, выстланная fascia endoabdominalis. Расположена между грудной полостью вверху и полостью малого таза внизу. Вверху ограничена диафрагмой Сзади – поясничным отделом позвоночника, квадратными мышцами поясницы, подвздошнопоясничными мышцами Спереди и с боков – мышцами живота.

Полость живота включает в себя: Ø Брюшную полость, ограниченную париетальной брюшиной Ø Полость брюшины (cavitas peritonei) = брюшинную полость – щель между париетальной и висцеральной брюшиной Ø Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) – часть полости живота, расположенная кзади от брюшной полости между задним листком париетальной брюшины и задним отделом внутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и мышцы области поясницы.

Полость брюшины (cavitas peritonei) = брюшинную полость – щель между париетальной и висцеральной брюшиной. В ней содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга.

Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) – часть полости живота, расположенная кзади от брюшной полости между задним листком париетальной брюшины и задним отделом внутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и мышцы области поясницы.

Брюшная полость и забрюшинное пространство на поперечном разрезе живота. 1 - m. rectus abdominis, 2 - m. obliquus extermis abdominis, 3 - m. obliquus interims abdominis, 4 - m. transversus abdominis, 5 – fascia endoabdominalis, 6 - peritoneum parietale, 7 - colon ascendens, 8 - m. latissimus dorsi, 9 - m. quadratus lumborum 10 - m. psoas major, 11 - fascia thoracolumbalis, 12 - m. erector spinae, 13 - colon descendens, 14 - корень брыжейки тонкой кишки.

Внутренняя поверхность брюшной полости выстлана внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis) или забрюшинной фасцией (fascia extraperitonealis), её участки получили extraperitonealis) название в зависимости от названия покрываемых ею мышц. К внутренней поверхности этой фасции прилежит париетальная брюшина. Пространство между фасцией и брюшиной на задней брюшной стенке – забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis), оно заполнено (spatium retroperitonealis) жировой клетчаткой и органами.

Брюшина (peritoneum) – тонкая серозная оболочка, выстилающая стенки живота и большинство его органов. v Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale) покрывает частично или полностью органы брюшной полости. v Париетальная (пристеночная) брюшина (peritoneum parietale) выстилает стенки живота. Брюшинная полость – узкая щель между листками брюшины. У мужчин брюшинная полость замкнутая, а у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. В брюшинной полости находится небольшое количество серозной жидкости.

Висцеральная брюшина может покрывать: Со всех сторон – интраперитонеально (внутрибрюшинно): желудок, луковица 12 пк (pars superior duodeni), тощая, подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верхняя часть прямой кишки, печень, селезенка. С трех сторон – мезоперитонеально: восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь. С одной стороны – забрюшинно (ретро-, эктраперитонеально): почки, надпочечники, мочеточники, большая часть 12 пк, поджелудочная железа, нижняя треть прямой кишки, брюшная часть аорты, нижняя полая вена, пустой мочевой пузырь.

Брюшина, переходя с органа на орган, образует складки (связки). Брыжейка – два листка брюшины, идущие с задней стенки брюшинной полости на орган. Корень брыжейки – линия начала брыжейки на задней стенке брюшной полости.

Функции брюшины: покровная, защитная, содержит жировую ткань (депо жира), содержит иммунные структуры (лимфоидные узелки), осуществляет фиксацию внутренних органов посредством связок и брыжеек.

На переднебоковой стенке живота пристеночная брюшина изнутри покрывает тонкий слой предбрюшинной жировой клетчатки, лежащей на внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). Выстилая переднюю брюшную стенку, пристеночная брюшина образует ряд складок и ямок.

Передняя брюшная стенка в области таза (5 складок брюшины) Plica umbilicalis mediana от верхушки мочевого пузыря к пупку, содержит заросший мочевой проток. Plica umbilicalis medialis. В основе – заросшая пупочная артерия. Plica umbilicalis lateralis. Образована нижней надчревной артерией.

Между складками – ямки – слабые места в передней брюшной стенке. По бокам от plica umbilicalis mediana - fossae supravesicales dextra et sinistra. Между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis – fossa inguinalis medialis. Соответсвует поверхностному кольцу пахового канала. Кнаружи от plica umbilicalis lateralis - fossa inguinalis lateralis. В ней находится глубокое кольцо пахового канала.

Складки (связки) брюшины к печени: В сагиттальной плоскости – серповидная связка (lig. falciforme), от диафрагмы и передней брюшной стенки к диафрагмальной поверхности печени. Во фронтальной плоскости – венечная связка (lig. coronarium), соединяется с задним краем серповидной связки. По бокам венечная связка образует расширения – правые и левые треугольные связки печени (lig. triangulare dextrum et sinistrum).

В нижнем свободном крае серповидной связки расположена круглая связка печени (lig. teres hepatis) – заросшая пупочная вена, соединяет пупок вена с воротами печени.

На задней стенке живота пристеночная брюшина ложится на позвоночник и расположенные спереди от него крупные сосуды (брюшная аорта, нижняя полая вена), а по бокам от позвоночника выстилает органы и жировую клетчатку забрюшинного пространства с образованием парного почечного возвышения и непарного возвышения, образованного нисходящей частью 12 пк, расположенной справа от позвоночника.

От ворот печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу 12 пк направляются 2 листка брюшины, образующие связки: Ø lig. hepatogastricum от ворот печени к малой кривизне желудка Ø lig. hepatoduodenale от печени к начальному отделу 12 пк. Вместе они составляют малый сальник (omentum minus). В толще lig. hepatoduodenale располагается «студенческая двойка» .

Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок желудка в области большой его кривизны свисают вниз до уровня верхней апертуры малого таза, затем подворачиваются кзади и поднимаются вверх к задней стенке живота. Образовавшиеся 4 листка висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка формируют большой сальник (omentum majus). Часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой - желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum). Lig. gastrolienale Lig. gastrophrenicum Lig. phrenicolienale

Брюшина выстилает заднюю стенку живота неполностью: участок мышечной части диафрагмы, к которому прилежит не покрытая брюшиной задняя поверхность печени и участки задней стенки, к которым прилежит восходящая и нисходящая ободочные кишки, остаются не покрытыми брюшиной.

Поверхность печени покрыта брюшиной, за исключением небольшого участка на задней её поверхности – area nuda – внебрюшинное поле.

Этажи брюшной полости Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой (colon transversum et mesocolon) делится на 2 этажа. Верхний этаж – выше поперечной ободочной Верхний этаж кишки и её брыжейки. Его занимают печень, желчный пузырь, селезёнка, желудок, частично 12 пк. Здесь расположены правая и левая печеночные, преджелудочная, подпеченочная и сальниковая сумки.

Сумки верхнего этажа брюшной полости 3 сообщающиеся между собой сумки: Печеночная и преджелудочная лежат ближе к поверхности живота, а сальниковая – глубоко.

Печеночная сумка (bursa hepatica) окружает правую долю печени. Находится между диафрагмой и правой долей печени. Ограничена: Сзади – правой венечной связкой печени Слева – серповидной связкой Спереди – передняя брюшная стенка Справа и снизу открывается в правый боковой канал

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) находится впереди желудка и окружает левую долю печени и селезенку. Ограничена: Спереди – передняя брюшная стенка Сзади – малый сальник и передняя стенка желудка Сверху – диафрагма Снизу –сообщается с нижним этажом брюшной полости и левым боковым каналом.

Сальниковая сумка (малый брюшинный мешок), (bursa omentalis) – щелевидная полость, расположенная позади желудка и печеночно-желудочной связки.

Стенки сальниковой сумки. Спереди – задняя стенка желудка и малый сальник, Сзади – листок пристеночной брюшины, покрывающий поджелудочную железу, левую почку, левый надпочечник, нижнюю полую вену. Снизу – левая часть брыжейки поперечноободочной кишки Сверху – печень

Сальниковое отверстие может быть использовано после введения указательного пальца хирурга для пережатия печеночно-двенадцатиперстой связки с целью временной остановки кровотечения из раны. Через это отверстие может быть проведена гибкая оптико-волоконная система для осмотра стенок сальниковой сумки.

Обычно сальниковое отверстие свободно пропускает 1- 3 поперечных пальца. Иногда вследствие воспалительных процессов оно полностью закрывается, что ведет к изоляции сальниковой сумки. Это обстоятельство необходимо учитывать при прободных язвах, локализующихся на задней стенке желудка, так как скопление излившегося через перфорационное отверстие содержимого желудка при этом будет локализоваться только в сальниковой сумке.

К полости сальниковой сумки относится также щелевидное пространство, заключенное между листками большого сальника (полость большого сальника). большого сальника Оно существует у новорожденных, у взрослых же обычно вследствие склеивания листков большого сальника, исчезает, сохраняясь лишь в его левом отделе.

Печеночная, преджелудочная и сальниковая сумки составляют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пространство. Внебрюшинное поддиафрагмальное пространство расположено позади печени. пространство Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать поддиафрагмальные абсцессы.

Вход в желудок левее позвоночника на уровне Th 9 -11. Выход из желудка правее позвоночника на уровне Th 12 - L 1.

Передняя стенка (paries anterior) Задняя стенка (paries posterior) Ostium cardiacum – кардиальное отверстие – место впадения пищевода в желудок, рядом с ним pars cardica. Слева от нее дно(свод) желудка – fundus (fornix), которое книзу переходит в тело желудка (corpus). Левый выпуклый край – большая кривизна желудка (curvatura gastrica major) Правый вогнутый край – малая кривизна желудка (curvatura gastrica minor). Суженная правая часть желудка – пилорическая (привратник) – pars pylorica.

Между привратником и двенадцатиперстной кишкой круговая борозда, соответствующая ostium pyloricum и сфинктеру привратника. На границе тела и привратника по малой кривизне – incisura angularis.

У печени выделяют две крупные доли – правую и левую (lobus hepatis dexter et sinister). Граница между ними на диафрагмальной поверхности – lig. falciforme, на висцеральной поверхности спереди – fissura lig. teretis, сзади – fissura lig. venosi.

Левая сагиттальная борозда: В fissura lig. teretis расположена круглая связка печени (lig. teres hepatis) – заросшая пупочная вена, соединяет пупок с воротами печени. В fissura lig. venosi находится lig. venosi – заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

Правая сагиттальная борозда: Кпереди –ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae, s. biliaris). Кзади – борозда нижней полой вены (sulcus venae cavae).

Между правой и левой сагиттальными бороздами – глубокая поперечная борозда – ворота печени (porta hepatis). В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы; выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

На висцеральной поверхности печени в пределах её правой доли выделяют: Ø Квадратную долю (lobus quadratus) Ø Хвостатую долю (lobus caudatus) м м

На висцеральной поверхности печени имеются вдавления от соприкосновения с внутренними органами: Ø impressio gastrica Ø impressio oesophagea Ø impressio duodenalis Ø impressio renalis Ø impressio suprarenalis Ø impressio colica м м м м

В составе печени 5 секторов и 8 сегментов. Сектор – участок печени, кровоснабжаемый ветвью воротной вены 2 -го порядка и ветвью собственной печеночной артерии 2 -го порядка. Сегмент печени – участок печени кровоснабжаемый ветвью воротной вены 3 -го порядка.

Серозная оболочка – tunica serosa Подсерозная основа – tela subserosa Фиброзная капсула печени (глиссонова капсула) – tunica fibrosa. От неё вглубь печени отходят прослойки соединительной ткани через ворота печени и задний конец щели круглой связки, разделяющие паренхиму на дольки.

Долька печени (lobulus hepatis) – структурно-функциональная единица. Общее число долек около 500 тыс. Размер около 1 мм³.

Схема строения (и кровоснабжения) печеночной дольки: 1 - воротная вена; 2 - печеночная артерия; 3 - сегментная вена и артерия; 4 - междольковые вена и артерия; 5 - вокругдольковые вена и артерия; 6 - внутридольковые гемокапилляры (синусоидные сосуды); 7 - классическая печеночная долька; 8 - центральная вена; 9 - поддольковая (собирательная) вена; 10 - печеночная вена

Печень, в отличие от всех других органов, получает кровь из двух источников: артериальную из собственной печеночной артерии, венозную из воротной вены. Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости (желудка, кишечника, поджелудочной железы, селезенки и большого сальника).

Войдя в ворота печени, оба сосуда (печеночная артерия и воротная вена) распадаются на долевые, сегментарные и т. д. вплоть до междольковых вен и артерий. Эти сосуды проходят вдоль боковых поверхностей классических печеночных долек вместе с междольковым желчным протоком, образуя печеночные триады. От междольковых сосудов под прямым углом отходят вокругдольковые сосуды, окружающие дольку наподобие кольца. От вокругдольковой вены начинаются синусоидные кровеносные капилляры диаметром до 30 мкм и длиной 300 -500 мкм, которые следуют к центру дольки, где вливаются в центральную вену дольки. На пути следования к центральной вене синусоидные капилляры сливаются с артериальными капиллярами, которые отходят от вокругдольковой артерии. Выйдя из дольки, центральная вена впадает в поддольковую. Сливаясь друг с другом, поддольковые вены формируют более крупные венозные сосуды системы печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену.

Схема строения (и кровоснабжения) печеночной дольки: 1 – ветвь воротной вены; 2 – ветвь печеночной артерии; 3 - сегментная вена и артерия; 4 - междольковые вена и артерия; 5 - вокругдольковые вена и артерия; 6 - внутридольковые кровеносные капилляры (синусоидные сосуды); 7 - классическая печеночная долька; 8 - центральная вена; 9 - поддольковая (собирательная) вена; 10 – ветвь печеночной вены

Схема строения печеночной балки: 1 - междольковая вена; 2 - гепатоцит; 3 - печеночная балка; 4 - синусоидный сосуд; 5 - вокругсинусоидное пространство (пространство Диссе); 6 - центральная вена; 7 - вокругсинусоидный липоцит; 8 - желчный капилляр; 9 - звездчатый макрофагоцит; 10 - эндотелиальная клетка; 11 - междольковый желчный проток; 12 - междольковая артерия

Долька построена из радиарно сходящихся от периферии к центру печеночных балок. Каждая балка состоит из двух рядов печеночных клеток – гепатоцитов. Между двумя рядами клеток в пределах печеночной балки находятся начальные отделы желчевыводящих путей – желчный проточек. Между балками располагаются синусоидные капилляры (синусоиды), которые сходятся от периферии дольки к её центральной вене (v. centralis). Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в толще которой расположены междольковые желчные протоки, артерии и вены. Междольковые проток, артерия и вена находятся рядом, образуя так называемую печеночную триаду. Гепатоциты секретируют в двух направлениях: в желчные проточки – желчь, в синусоиды – глюкозу, мочевину, жиры, витамины. Между гепатоцитами и синусоидами происходит двухсторонний обмен веществ.

Желчные проточки не имеют собственных стенок, начинаются слепо вблизи центральной вены и идут к периферии дольки, где открываются в междольковые (вокругдольковые) желчные проточки. Междольковые желчные проточки соединяются друг с другом, увеличиваются в диаметре, образуют правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister).

Правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister) в воротах печени соединяются в общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), который между листками lig. hepatoduodenale соединяется с пузырным протокам (ductus cysticus) и образует общий желчный проток (ductus choledochus).

Желчный пузырь (vesica biliaris, s. vesica fellea) имеет грушевидную форму, в нем накапливается и концентрируется желчь. Расположен в правом подреберье. Его верхняя поверхность прилежит к ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени. Свободная нижняя поверхность покрыта брюшиной, обращена в брюшинную полость.

У желчного пузыря выделяют 3 отдела: 1. Дно (fundus vesicae biliaris) 2. Тело (corpus vesicae biliaris) 3. Шейку (collum vesicae biliaris). От шейки начинается ductus cysticus. Cтенка желчного пузыря образован 4 слоями: 1. Слизистая оболочка выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. 2. Подслизистая основа тонкая. 3. Мышечная оболочка образована одним циркулярным слоем гладких миоцитов. 4. Серозная оболочка (брюшина) покрывает желчный пузырь снизу и с боков. Поверхность желчного, обращенная к печени, покрыта адвентицией.

В стенке 12 пк холедох соединяется с протоком поджелудочной железы и вместе с ним образует печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica). Ампула открывается в 12 пк на верхушке её большого сосочка. В стенках устья ампулы имеется сфинктер Одди или m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

В период между процессами переваривания пищи сфинктер Одди закрыт, желчь скапливается в желчном пузыре. Во время процесса переваривания сфинктер Одди открывается и желчь поступает в 12 пк.

Располагается на уровне I-II поясничных позвонков. Позади поджелудочной железы – позвоночник, аорта, нижняя полая и левая печеночная вены. Спереди от железы располагается желудок.

У поджелудочной железы выделяют: 1. Головку (caput pancreatis) 2. Тело (corpus pancreatis) 3. Хвост (cauda pancreatis) соприкасается с селезенкой, ниже её ворот.

Сaput pancreatis. Сверху, справа и снизу охвачена 12 пк. На границе между головкой и телом имеется глубокая вырезка (incisura pancreatis), в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена.

Выводной проток (главный) поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) идет в толще железы, ближе к задней поверхности. Проток начинается в области хвоста, проходит через тело и головку, принимает по ходу мелкие междольковые выводные протоки. Главный проток впадает в просвет нисходящей части 12 пк, открывается на её большом сосочке. Стенка конечного отдела протока имеет сфинктер.

Добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accesorius, санториниев проток) формируется в области головки железы. Открывается в просвет 12 пк на её малом сосочке.

Брюшина - часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины.Она представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. Состоит из двух листков париетальный и висцеральный. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально - с трех сторон и экстраперитонеально- с одной стороны. В топографической анатомии традиционно принято считать, что интра- и мезоперитонеально лежащие органы относятся к органам брюшной полости, органы, занимающие забрюшинное, ретроперитонеальное положение (частный случай экстраперитонеального), -к органам забрюшинного пространства.

Lig. hepatoduodenale - печеночно-двенадцатиперстная связка является одной из трех связок малого сальника и имеет наибольшее значение. В этой связке заключены: желчный проток, ductus choledochus, воротная вена, v. portae, и собственная печеночная артерия, a. hepatica propria. Слева она переходит в печеночно-привратниковую связку, lig. hepatopyloricum.

Lig. suspensorium duodeni - подвешивающая связка двенадцатиперстной кишки(связка Трейца) идет от левой ножки поясничного отдела диафрагмы к двенадцатиперстно-тощекишечному перегибу, flexura duodenojejunalis. В толще этой брюшинной дупликатуры залегает одноименная гладкая мышца, m. duodenojejunalis, поддерживающая двенадцатиперстную кишку.

Omentum majus (большой сальник) - дупликатура брюшины, спускающаяся с большой кривизны желудка, покрывающая петли тонкой кишки и сращенная с поперечной ободочной кишкой. Полость большого сальника имеет следующие границы: спереди lig. gastrocolicum; сзади она представлена пристеночной брюшиной, снизу эта полость ограничена поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; сверху - желудочно-поджелудочными связками с желудочно-поджелудочным отверстием между ними; слева – селезеночным выворотом полости большого сальника, recessus lienalis cavi omenti majoris, и справа - поджелудочно-двенадцатиперстным карманом полости большого сальника, recessus pancreaticoduodenalis cavi omenti majoris.

В полости большого сальника различают четыре выворота: 1) верхний желудочно-поджелудочный выворот, recessus gastropancreaticus; 2) нижний выворот, recessus inferior; 3) слева-селезеночный выворот, recessus lienalis, и воротами селезенки;4)справа-поджелудочно-двенадцатиперстный выворот, recessus pancreaticoduodenalis.

У детей большой сальник расположен в левой половине живота вдоль нижнего края поперечной ободочной кишки, он короток и лишь частично прикрывает петли кишечника. К 2-3-х летнему возрасту происходит увеличение размеров большого сальника, но листки брюшины, образующие его, остаются еще очень тонкими, а жировая клетчатка между ними почти отсутствует.

Omentum minus (малый сальник) - представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от ворот печени, а также от задней половины левой сагитальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно-привратниковой и печеночно-двенадцатиперстной. Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 15-18 см и верхним коротким основанием около 6 см. Задняя стенка полости малого сальника образована пристеночной брюшиной, лежащей на аорте; верхняя стенка представлена левой и хвостатой долями печени; нижняя стенка - желудочно-поджелудочными связками, левая стенка представлена брюшиной, лежащей на правой поверхности брюшной части пищевода, а также выстилающей заднюю поверхность кардии. Расположенное здесь углубление можно именовать кардиальным выворотом полости малого сальника, recessus cardialis cavi omenti minoris.

Верхний этаж : печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре пространства: правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижний этаж : нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка, два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных - мезентериальные синусы (правый и левый).

Bursa omentalis (сальниковая сумка) - представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую.

Передняя стенка образована: малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой. Задняя стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике. Верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени, нижняя стенка - поперечноободочной кишкой и её брыжейкой, mesocolon; левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины.

Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний - полость малого сальника, cavum omenti minorls, нижний – полость большого сальника, cavum omenti majoris. Эта полость имеет следующие границы: спереди ее формируют связки малого сальника (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum и lig. hepatoduodenale).

Bursa hepatica dextra (правая печеночная сумка) - располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху - сухожильным центром диафрагмы; снизу - верхней поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной связкой печени, lig. coronanum hepatis dextrum, изнутри-подвешивающей или серповидной связкой, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, снаружи - мышечной частью диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis. Эта сумка нередко служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников

Bursa hepatica sinistra (левая печеночная сумка) - расположена между левой долей печени и диафрагмой. Ее границы: спереди – мышечная часть диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis, сзади - левая венечная связка печени, lig. coronarium hepatls sinistrum, изнутри - подвешивающая, или серповидная, связка печени, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, и снаружи - левая треугольная связка печени, lig. triangulare hepatis sinistrum

Bursa praegastrica (пpeджeлудочная сумка) - располагается между желудком и левой долей печени. Более точные границы следующие: спереди - нижняя поверхность левой доли печени, сзади - передняя стенка желудка, сверху – малый сальник и ворота печени.

В нижнем этаже брюшной полости расположены правая и левая брыжеечные пазухи , sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. Оба синуса имеют треугольную форму. Правый синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, colon ascendens, слева - корнем брыжейки, radix mesenterii, и сверху - поперечно-ободочной кишкой, colon transversum.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, colon descendens, справа - косо идущим корнем брыжейки, radix mesenterii, и снизу-сигмовидной кишкой, colon sigmoideum.

Различают в брюшной полости два канала, расположенные в продольном направлении - правый и левый боковые каналы , canales longitudinales s. laterales, dexter et sinister.

Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с печеночной сумкой, до слепой кишки, возле которой переходит в позадислепокшиечный выворот.

Левый боковой канал располагается между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально- ободочной связки, тянется вниз и между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза.

Recessus duodenojejunalis - двенадцатиперстно-тощекишечный карман - заключен между двумя складками брюшины, plica duodenojejunalis superior и plica duodenojejunalis inferior, в пределах flexura duodenojejunalis между этими складками формируется углубление, которое и называется двенадцатиперстно-тощекишечным карманом. В верхней складке заключена нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior.

Recessus iliocaecalis superior - верхний подвздошно-слепокишечный карман - заключен в верхнем углу между подвздошной и слезой кишкой. Он ограничен сверху особой подвздошно-ободочной складкой, plica iliocolica, снизу-горизонтально идущей конечной частью подвздошной кишки, и снаружи - начальным отделом восходящей ободочной кишки, colon ascendens.

Recessus iliocaecalis inferior - нижний подвздошно-слепокишечный карман - представляет собой углубление, расположенное ниже дистальной части подвздошной кишки. Карман ограничен: сверху - подвздошной кишкой, сзади - брыжейкой червеобразного отростка, mesenteriolum processus appendicularis, и спереди-подвздошно – слепокишечной складкой брюшины, plica iliocaecalis, натянутой между дистальной частью подвздошной и слепой кишкой.

Клиническое значение : Образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи. Внизу левая пазуха открыта в полость малого таза, что делает возможным распространение гноя или крови. По левому и правому боковым каналам могут распространяться воспалительные процессы. Карманы являются местами образования внутренних грыж. Правая печеночная сумка часто является местом локализации поддиафрагмальных абсцессов.

Органы

Брюшная часть пищевода простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка. По отношению к брюшине различают мезо и интроперитониальное расположение. Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется: из a. gastrica sinistra и аа. phrenlcae inferiores. Формируется портокавальный анастомоз. Венозный отток осуществляется через - v coronaria ventriculi. Иннервация пищевода осуществляется по системе блуждающего нерва и от симпатического пограничного ствола. Распределяясь в стенке пищевода, эти сети образуют пищеводное сплетение, plexus oesophageus.

Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года - 12 см, 10 лет - 18 см, диаметр - соответственно 7-8, 10 и 12-15 мм.

Желудок (ventriculus) в нем различают paries anterior и paries posterior, curvatura minor и curvatura major, пять отделов: входная часть(pars cardiaci ventriculi), дно (fundus ventriculi), тело желудка (corpus ventriculi), предпривратниковую часть (pars praepylorica), привратниковая часть (pars pylorica). Различают три функциональных отдела желудка: секреторный отдел, экскреторный отдел, инкреторный отдел

Положение: Вариации положения. Различают три основных варианта положения желудка: вертикальное, косое и горизонтальное его расположение

Синтопия: Сверху, к нему прилежат печень и диафрагма, снизу - colon transversum, спереди он прилежит к передней брюшной стенке, а также к нижней поверхности левой доли печени, сзади - к органам забрюшинного пространства, к поджелудочной железе, селезеночным сосудам, к верхнему полюсу левой почки и к левому надпочечнику. Слева к нему прилежит селезенка, и справа - желчный пузырь. Передняя стенка желудка, в зависимости от прилегания к ней тех или других органов, подразделяется на два поля. Верхняя половина передней части желудка покрыта левой долей печени, а нижняя половина привратника, кроме того,- правой долей печени. Отсюда верхняя половина передней стенки желудка, а также нижний участок привратника, получили название печеночного поля желудка, area hepatica ventricull.

Желудок фиксируется, прежде всего, соединением его с пищеводом. Привратник желудка фиксирован к задней стенке брюшной полости. Поверхностные связки желудка :1)Lig. gastrocolicum - желудочно-ободочная связка 2)Lig. gastrolienale - желудочно-селезеночная связка 3)Lig. gastrophrenicum - желудочно-диафрагмальная связка 4)Lig. phrenicooesophageum - диафрагмально - пищеводная связка.5) Lig. hepatogastricum - печеночно-желудочная связка 6)Lig. hepatopyloricum - печеночно-привратниковая связка. Глубокие связки желудка 1)Lig. gastropancreaticum - желудочно-поджелудочная связка,2)Lig. pyloropancreaticum - привратниково-поджелудочная связка. Желудок является органом внутрибрюшинным.

Кровоснабжение: A.gastric sinisttra(отходит от truncus coeliacus), a.gastrica dextra(ветвь a.hepatica communis), a.gastroepiploca dextra(ветвь а.gastroduodenalis), a.gastroepiploica sinistra(ветвь от а. lienalis), aa. gastrica bravis (a. lienalis).

Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены. На малой кривизне желудка залегает венечная вена желудка, v. coronariaventriculi. Второй венозный сосуд малой кривизны, привратниковая вена, направляется от угловой вырезки желудка слева направо к области привратника.

Иннервация: от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуждающих стволов. Передний (левый) блуждающий ствол, tractus vagalis anterior, лежит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У желудка он отдает передние желудочные ветви, среди которых самой значительной является передняя ветвь малой кривизны, или передний нерв Латарже, идущий к пилороантральному отделу желудка. Кроме нее от переднего ствола отходят печеночные и привратниковые ветви. Задний (правый) блуждающий ствол, tractus vagalis posterior, после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. Он отдает задние желудочные ветви, в том числе задний нерв малой кривизны симпатическими волокнами. Симпатические волокна подходят кривизны, задний нерв Латаржё, и крупную ветвь к чревному сплетению, идущую в plica gastropancreatica слева от a. gastrica sinistra.

Аномалии развития: полное и неполное удвоение желудка, частичное сужение антрального отдела, врожденный стеноз привратника, обратное положение желудка, “грудной желудок”, врожденный гигантизм складок, кардиоспазм, пилостеноз.

У новорожденных желудок имеет округлую несколько вытянутую форму, расположен в левой подреберной области в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт левой долей печени, пилорическая часть располагается в слизи сагиттальной плоскости у ворот печени.

Двенадцатиперстная кишка подразделяется на следующие 4 отдела: верхнюю горизонтальную часть, pars horizontalis superior, нисходящую часть, pars descendens, нижнюю горизонтальную часть, pars horizontalis inferior, и восходящую часть, pars ascendens. Двенадцатиперстная кишка залегает в забрюшинном пространстве, в основном располагается головку поджелудочный железы. Покрывающая ее брюшина является задней стенкой полости большого сальника. Различают три связки двенадцатиперстной кишки. l. Lig. Hepatoduodenale 2. Lig. suspensorium duodeni 3.Lig. duodenorenale.

Скелетотопия: Располагается на различной высоте позвоночника. Наиболее часто наблюдается позади желудка. Верхняя горизонтальная часть обычно располагается на уровне l-гo поясничного позвонка. Эта часть кишки пересекает срединную плоскость в поперечном направлении слева направо, начинаясь от привратника желудка. Нисходящая часть кишки прилегает к правым поверхностям поясничных позвонков, простираясь сверху вниз до нижнего 3 го поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная часть лежит на уровне3-го поясничного позвонка, пересекая справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть простирается от левой стороны тела поясничного позвонка по левой поверхности его тела до уровня 2-го поясничного позвонка слева, где эта часть двенадцатиперстной кишки после образования двенадцатиперстно - тощекишечного перегиба, fiexura duodenojejunalis, переходит в тощую кишку, intestinum jejunum.

Синтопия: Pars horizontalis superior duodeni - к этому отделу двенадцатиперстной кишки прилежат следующие органы: сверху - желчный пузырь и lig. hepatoduodenal; снизу - головка поджелудочной железы и часть тела; спереди -антральная часть желудка; сзади - позвоночник. Pars descendens duodeni окружена следующими органами: спереди - петли тонких кишок; сзади - задняя стенка полости живота (рёбра, межреберные мышцы) снаружи - правая почка с частью мочеточника. Двенадцатиперстная кишка является органом ретроперитонеальным. Двенадцатиперстная кишка укреплена в забрюшинном пространстве неподвижно.

Кровоснабжение: Артериальное снабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из двух источников: по системе чревной артерии и верхней брыжеечной артерии, а. meserica superior. Из первой системы через общую печеночную артерию, a. hepatica communis, желудочно-двенадцатиперстную артерию, a gastroduodenalis, кровь поступает в верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, a. pancreaticoduodenal superior.

Из системы верхней брыжеечной артерии, а. mesenterica superior, кровоснабжение осуществляется по нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, a. pancreaticoduodenal inferior. Оба указанных сосуда образуют одноименную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis, которая залегает в переднем поджелудочно-двенадцатиперстном желобке, sulcus pancreaticoduodenalis anterior.

Иннервация: Двенадцатиперстная кишка иннервируется за счет ветвей, берущих начало в верхнем брыжеечном сплетении, plexus mesenterica superior. Эти ветви содержат симпатические волокна. От этого сплетения отходят поджелудочно-двенадцатиперстные ветви, rami pancreaticoduodenales, которые сопровождают одноименные артериальные сосуды, аа. pancreaticoduodenales, откуда уже проникают как в головку поджелудочной железы, так и в стенку двенадцатиперстной кишки.

Аномалии развитии : частично сужение просвета, атрезии, врожденные стенозы, перепончатые мембранные сращения артериомезентериальная непроходимость, острая дуоденальная артериомезентериальная непроходимость, удвоение, энтерогенные кисты, сдавления, аномалии расположения.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне XII грудного или I поясничного позвонков.Верхняя горизонтальная часть кишки прикрыта печенью, сзади располагается общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, снизу - головка поджелудочной железы. Нисходящая часть кишки также прикрыта печенью, а с латеральной стороны к ней примыкает восходящая часть ободочной кишки, сзади - медиальный отдел правого надпочечника. Кпереди от восходящей части кишки проходят верхние брыжеечные сосуды.

Тонкая кишка - intestinum tenue. К тонким кишкам относится duodenum, intestinum jejunum, intestinum ilium.

Корень брыжейки, radix mesenterii, соответствует левой поверхностей тела 2 поясничного позвонка, где имеется plica duodenojejunalis. Отсюда корень брыжейки идет вниз и вправо, пересекает позвоночник и заканчивается у articulatio sacroiliaca dextra. Отличительные признаки тощей кишки подвздошной заключаются в наличии на слизистой оболочке тощей кишки многочисленных полукружных складок, plicae circulares. Подвздошной кишке, напротив свойственно значительное количество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек, folliculi solitarii.

Проекция: чревная и подчревная области передней стенки живота.

Синтопия: сзади – органы забрюшинного пространства, сверху поперечноободочная кишка и ее брыжейка, снизу у мужчин петли кишки лежат между сигмовидной и прямой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди, а у женщин матка. Латерально справа слепая кишка, червеобразный отросток, воходящая ободочная кишка; слева восходящая ободочные кишки.

Кровоснабжение : a. mesenterica superior: a. pancreaticoduodenalis inferior, a. colica media et dextra, a. ilocolica, aa. jejunales et aa. ilei.

Иннервация : plexus mesentericus superior.

Толстая кишка (intestinum crassum): слепой кишкой , intestlnum caecum, называется начальный отрезок толстого кишечника, расположенный ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Встречаются четыре морфологические вариации слепой кишки: Конусовидная, мешкообразная, бухтообразно-симметричная, бухтообразно-асимметричная.

Местоположение слепой кишки в обычных условиях соответствует правой подвздошной яме, fossa iliaca dextra. Длина слепой кишки приблизительно равна ее ширине и варьирует в пределах от 6 до 8 см.

Брюшинный покров слепой кишки может быть расположена интраперитонеально или мезоперитонеально. Сзади caecum прилежит к подвздошной фасции, fascia iliaca, покрывающей одноименную мышцу; спереди при опорожненной кишке на ней располагаются петли тонких кишок; при наполненной кишке ее передняя стенка непосредственно касается передней брюшной стенки живота; справа она граничит.с canalis lateralis dexter, слева -с петлями тонких кишок.

Червеобразный отросток , appendix vermiformis, является непосредственным продолжением слепой кишки. От основания отростка до его вершины проходит канал, выстланный слизистой оболочкой. В основании отростка часто расположена заслонка valvula processus vermiformis (заслонка Герляха).

Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение червеобразного отростка.

Colon ascendens - восходящая ободочная кишка - простирается от правой подвздошной ямы, fossa iliaca dextra, до flexura coli dextra. Она имеет вертикальное направление; средняя длина ее 25 см, и залегает она в желобке между m. quadratus lumborum и m. transversus abdomominis.

Flexura coli dextra является границей между colon ascendens и colon tramversum.

По отношению к правой почке она может располагаться на различном уровне: может только касаться ее нижнего полюса или прикрывать нижнюю треть или половину почки. По отношению к брюшине различают наиболее часто встречающееся мезоперитонеальное положение кишки, при котором брюшина покрывает восходящую ободочную кишку спереди и с боков, и интраперитонеальное положение, при котором имеется брыжейка mesocolon ascendens. Справа Colon ascendens граничит с canalis lateralis dexter, а слева - с sinus mеsentericus dexter

Colon transversum - поперечно - ободочная кишка - расположена в поперечном направлении и тянется от flexura colli dextra и flexura coli sinistra. Средняя ее длина 50 см. Кишка залегает интраперитонеально. Ее брыжейка - mesocolon transversum, направляется в горизонтальной плоскости к задней стенке брюшной полости и переходит в пристеночную брюшину.

Различают четыре вариации расположения поперечно-ободочной кишки

U-образное расположение, V-образное расположение, поперечное расположение, косое положение. Colon transversum справа налево пересекает следующие органы: ее правый перегиб, flexura coli dextra, касается нижнего полюса почки, направляясь влево, кишка пересекает pars descendens duodeni и головку поджелудочной железы, еще левее к ней прилежит желчный пузырь и нижняя поверхность печени. Еще левее colon transversum пересекает позвоночник с лежащими на нем нижней полой веной и аортой и, следуя далее, несколько отклоняется вверх, прикрывая нижнюю половину левой почки. Достигнув уровня селезенки, кишка образует flexura coli sinistra и переходит в нисходящую ободочную кишку. При короткой желудочно-ободочной связке, lig. gastrocolicum, верхняя поверхность colon transversum граничит с большой кривизной желудка.

Нисходящая ободочная кишка , colon descendens, простирается от flexura coli sinistra до crista iliaca, где переходит в colon sigmoideum. Как и colon ascendens, она расположена в вертикальном направлении, но залегает несколько латеральнее. За исключением верхнего и нижнего концов, вся она залегает мезоперитонеально. Только близ flexura coli sinistra, а также на месте перехода ее в colon sigmoldeurii, имеется короткая брыжейка. Нисходящая ободочная кишка располагается в желобке между m. psoas major и m. transversus abdominis, прилегая сзади к m. quadratus lumborum.

Сигмовидная кишка , colon sigmoideum, начинается приблизительно на уровне crista iliaca и простирается до границы между 2 и 3-м крестцовым позвонком. На этом уровне брыжейка сигмовидной кишки, mesosigmoideum, кончается.

Внизу сигмовидная кишка переходит сначала в мезоперитонеальное, а затем в экстраперитонеальное положение. Таким образом, границей между сигмовидной и прямой кишкой является нижний конец mesosigmoideum. Положение сигмовидной кишки также варьирует в зависимости от степени наполнения как самой кишки, так и соседних тазовых органов: при пустой прямой кишке и мочевом пузыре сигмовидная кишка спускается в малый таз.

Проекция толстой кишки: слепая кишка, червеобразный отросток – правая подвздошная область передней стенки живота; восходящая ободочная кишка – правая боковая область; печеночная кривизна ободочной кишки – правое подреберье; поперечна ободочная кишка – пупочная область; селезеночная кривизна ободочной кишки – левое подреберье. Нисходящая ободочная кишка – левая боковая область; сигмовидная кишка – левоподвздошная и надлобковая области; основание червеобразного отростка – точка Ланца.

Кровоснабжение кишок: За исключением начального отдела двенадцатиперстной кишки весь кишечник снабжается за счет брыжеечных артерий.

A. mesenterica superior -верхняя брыжеечная артерия - отходит от аорты на уровне 1-го поясничного позвонка и подразделяется на две части: позадиподжелудочную часть, pars retropancreatica, и двенадцатиперстно-тощекишечную часть, pars duodenoieliinalis. Ветви верхней брыжеечной артерии следующие:

A. pancreaticoduodenalis inferior - нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия - отводит на уровне верхнего края нижней горизонтальней части двенадцатиперстной кишки и идет кверху, ложась в желобке между головкой поджелудочной железы и подковой двенадцатиперстной кишки (sulcus pancreaticoduodenalis). Поднимаясь кверху, артерия анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, a. pancreaticoduodenalis superior, и образует поджелудочно-двенадцатиперстную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis.

Rami intestinales - кишечные ветви - направляются влево и кровоснабжают петли тощей (rami jejunales) и подвздошной (rami iliaci) кишок. A. ileocolica - подвздошно-ободочная артерия отходит от правой полуокружности верхней брыжеечной артерии и направляется к слепой кишке, подойдя к которой подразделяется на свои три конечные ветви: ramus appendicularis - ветвь червеобразного отростка заключена в его брыжеечке; ramus iliacus - подвздошная ветвь кровоснабжает конечную часть (pars terminalis) подвздошной кишки; ramus colicus - ободочная ветвь питает слепую кишку.

A. colica dextra - правая ободочная артерия отходит выше предыдущей и кровоснабжает colon ascendens, анастомозируя с вышележащей средней ободочной артерией.

A. colica media - средняя ободочная артерия отходит также от правой полуокружности артерии над a. colica dextra. Она дает нисходящую ветвь, анастомозирующую с a. colica dextra. и восходящую ветвь, образующую широкий дугообразный анастомоз с a. colica sinistra.

Помимо кишечника a. mesenterica superior кровоснабжает также и поджелудочную железу через а. раncreatitoduodenalis inferior.

И a. mesenterica inferior - нижняя брыжеечная артерия начинается от аорты на уровне поясничного позвонка. Обнаруживается в левом брыжеечном синусе после откидывания кишечных петель вправо. Направляясь к левой подвздошной ямке, артерия подразделяется на конечные ветви:

A. colicasinistra - левая ободочная артерия кровоснабжает левую часть colon transversum и всю colon descendens.

A. sigmoidea - сигмовидная артерия направляется в числе 2-3 ветвей и снабжает кровью сигмовидную кишку.

A. rectalis superior - верхняя прямокишечная артерий является конечной ветвью a. mesenterica superior. Направляется в малый таз, перегибается через promontorium и разветвляется в верхнем отделе прямой кишки, анастомозируя как с a. sigmoidea, так и с a. rectalis media.

Венозный отток - из непарных органов брюшной полости осуществляется в систему воротной вены. Кровь парных органов полости живота, почек и надпочечников, оттекает по системе нижней полой вены.

V. portae - воротная вена обнаруживается позади головки поджелудочной железы. В ее формировании принимают участие три вены.

V. mesenterica superior-верхняя брыжеечная вена выше непосредственно переходит в основной ствол воротной вены, сопровождая с правой стороны одноименную артерию. Она в косом направлении поднимается вверх, залегая в корне брыжейки, и принимает на пути следующие вены: vv. intestinales - вены тонких кишок;

vv. colicae dextra et media -правая и средняя ободочные вены; v. ileocolica - подвздошно-ободочная вена; vv. pancreaticae - поджелудочные вены;

vv. pancreaticoduodenals - поджелудочно- двенадцатиперстные вены;

v. gastroepiploica dextra -правая желудочно-сальниковая вена; v. lienalis - селезеночная вена - является вторым по значению притоком воротной вены; несет кровь от селезенки. Она принимает короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, от дна желудка и правую желудочно-сальниковую вену, v. gastroepiploica dextra.

V. mesenterica inferior - нижняя брыжеечная вена сопровождает одноименную артерию.

Она формируется за счет верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, S-образных вен, vv. sigmoideae, и левой ободочной вены, v. colica sinistra.

V. coronaria ventriculi - венечная вена желудка идет по малой кривизне слева направо, на пути принимая ветви от брюшной части пищевода и кардии. В пределах привратника она анастомозирует с привратниковыми венами, v. pyloricae. Она вливается чаще всего в воротную вену непосредственно, реже - в верхнюю брыжеечную.

V. cystica - пузырная вена сопровождает одноименную артерию и залегает в стенке желчного пузыря. Направляясь от дна к шейке желчного пузыря,v. cystica впадает в правую ветвь воротной вены.

Ствол воротной вены имеет длину около 5 см. Вена лишена клапанов и формируется позади головки pancreas за счет слияния v. mesenterica superior и v. lienalis.

Иннервация: В снабжении органов брюшной полости нервами принимают участие симпатические пограничные стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Эти нервы формируют обширные сплетения, которые представляют здесь периферический отдел нервной системы.

Различают следующие вегетативные сплетения брюшной полости: plexus aorticus abdomlnalls - брюшное аортальное сплетение в виде широкой сети располагается на брюшной аорте и широко анастомозирует с другими прилежащими сплетениями; plexus solaris - солнечное сплетение представляет собой самое крупное вегетативное сплетение тела. Оно представлено двумя большими полулунными ганглиями ganglia semilunaria, прилежащими с каждой стороны к аорте на уровне отхождения a. speliaca. Широкая сеть нервов сплетения анастамозируют с лежащими ниже брыжеечным сплетением.

В состав солнечного сплетения входят несколько нервных сетей, сопровождающих соответствующие сосуды: plexus phrenicus - диафpaгмальное сплетение расположено в адвентиции a. phrenica inferior; plexus hepaticus- печеночное сплетение непарное; расположено по ходу a. hepatica и широко анастомозирует с верхним и нижним желудочным сплетениями; plexus gastricus superior - верхнее желудочное сплетение также непарное; расположено малой кривизны и связано с ветвями блуждающего диафрагмального нерва; plexus gastricus inferior - нижнее сопровождает одноименную артерию и дает ветви к поджелудочной железе и селезенке; plexus suprarenalis - надпочечное сплетение парное сопровождает одноименные сосуды и иннервирует надпочечники; plexus renalis- почечное сплетение сопровождает почечные сосуды; парное анастомозирует с plexus coeliacus и plexus mesentericus superior; plexus spermaticus internus - внутреннее семенное сплетение парное; заключено в адвентиции одноименных сосудов; plexus mesentericus superior-верхнее брыжеечное сплетение непарное является непосредственным продолжением солнечного сплетения вниз; plexus mesentericus inferior - нижнее брыжеечное сплетение также непарное. Его ветви сопровождают одноименную артерию, иннервируют нисходящую ободочную, сигмовидную кишку и частично верхний отдел прямой кишки; plexus hypogastricus - подчревное сплетение обширное симпатическое сплетение малого таза.

Аномалии развития : удвоение, агенезия сегмента кишечной трубки, аплазия слизистой оболочки, мембранозная атрезия, множественная аплазия, аномалии развития, мегаколон (болезнь Гиршпрунга), Меккелев дивертикул.

Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых - в 4 раза),: абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слеп кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительны большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, способствует развитию привычных запоров. Брыжейка более длинная и легко растяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации кишечных петель и т. д.

Печень расположена в правой подреберной области, regio hypochondrica dextra, в подложечной области, scrobiculum cordis, и частично своей левой долей - в подреберной области, regio hypochondrica sinistra.

Печень подразделяется на правую и левую доли, lobus dexter et lobus sinister. Границей между ними является сагиттально расположенная подвешивающая, или серповидная связка печени, lig. suspensorium. Внебрюшинное поле, area hepatis extraperitonealis, к диафрагме, благодаря чему уровень расположения печени зависит от высоты стояния диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежат 7 органов: colon transversum, ren dexter, glandula suprarenalis, ventriculum, oesophagus, pylorus и duodenum. Задняя поверхность печени прилежит к поясничной и отчасти, к реберной части диафрагмы, к которым весьма прочно прирастает.

Проекция: Часть печени, прилегающую к грудной и брюшной стенкам, можно подразделить на, три поля: верхнее, среднее и нижнее. Верхнее поле прикрыто нижней долей правого легкого. Здесь при прямом ранении вскрывается плевральная полость, повреждается легкое, а за ним и верхнее поле печени. Среднее поле проецируется за нижним краем sinus phrenicocostalis. Прямое ранение в этой области дает вскрытие плевральной полости без повреждения легкого и среднего поля печени. Нижнее поле печени прилежит к передней брюшной стенке непосредственно. Здесь при ранении повреждается только печень без вскрытия плевральной полости.

Синтопия: верхняя поверхность к диафрагме, передняя – к диафрагме передней брюшной стенки, задняя к 10-м и 11-м грудным позвонкам, к ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику и v. cava inferior. Нижняя – верхняя горизонтальная часть duodenum, plexura coli dextra, желчный пузырь.

Кровоснабжение: Печень снабжается кровью из системы общей печеночной артерии, a. hepatica communis, являющейся ветвью a. coeliaca. Помимо этого к печени могут подходить и добавочные артерии от соседних артериальных стволов: от a. gastrica dextra, a. mesenterica superior. Основной ствол собственной печеночной артерии, a. hepatica propria, в воротах печени в большинстве случаев подразделяется на две ветви: ramus dexter и ramus sinister – для правой и левой долей печени.

Венозная система печени представлена приводящими – v . portae проходит в толще lig. hepatoduodenale и вступает в ворота печени, подразделяясь на правую ветвь, ramus dexter, восходящую в правую долю печени, и левую ветвь, ramus sinister, дающую ветви к левой, хвостатой и квадратной долям печени.

Отток крови из печени осуществляется по 2-3 печеночном венам, vv. hepaticae, которые тотчас же впадают в нижнюю полую вену. При наличии трех печеночных вен самая большая – правая, принимает кровь из правой доли печени; наиболее тонкая – средняя собирает кровь от квадратной и хвостатой долей; третья ветвь левая – принимает кровь из левой доли печени.

Иннервация: В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от n. vagus), симпатические ветви и симатичегкие волокна.

Эти нервы формируют передаче и заднее печеночные сплетения, plexus hepaticus anterior et posterior, заключенные в толще lig. hepatoduodenalis, и в пределах ворот печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей.

Ramus hepaticus n. vagi sinistri (печеночная ветвь левого блуждающего нерва) вступает непосредственно в ворота печени.

Nervus vagus dexter (правый блуждающий нерв) посылает ветвь в правый полулунный ганглий, ganglion semilunare dextrum, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени.

N. phrenicus dexter (правый диафрагмальный нерв) со стороны нижней поверхности диафрагмы отдает веточки, окружающие нижнюю полую вену и анастомозирующие с описанными вегетативными нервами печени.

Перечисленные нервы образуют следующие упомянутые два сплетения.

1. Plexus hepaticus anterior (переднее печеночное сплетение) следует по ходу печеночной артерии, которую и окружает со всех сторон.

2. Plexus hepaticus posterior (заднее печеночное сплeтeние) располагается позади воротной вены и в заднем желобке между нею и желчным протоком.

Аномалии развития: гепатомегалия, гипоплазия отдельных долей печени, гипоплазия печени, дистопия печени, добавочная доля печени.

Печень новорожденного занимает от 1/2 до 2/3 объема брюшной полости (у взрослого - 1/3). Рельеф ее сглажен из-за слабой выраженности углублений, оставляемых прилежащими к печени органами. Левая доля по своим размерам нередко превышает правую или равна ей. Ворота чаще смещены к заднему краю и имеют закрытый тип строения, при котором можно выделить только основные стволы правой и левой ветвей печеночной артерии.

Желчный пузырь , cystis s. vesica fellea, представляет собой резервуар для собирания желчи. Местоположение желчного пузыря соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, sulcus segitalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря.

Брюшинный покров выстилает желчный пузырь неравномерно. Дно пузыря относится к интраперитонеальным, а тело и шейка - к мезоперитонеальным органам брюшной полости.

Проекция: правое подреберье

Синтопия: Желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он прилежит к colon transversum, изнутри он касается привратника и pars horizontalis superior duodeni, а снаружи к нему примыкает flexura coli dextra.

Кровоснабжение: Желчного пузыря осуществляется за счет a. cystica из системы a. hepatica propria. Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря, cholecystectomy. При разыскивании этого сосуда для его перевязки пользуются опознавательными треугольником Кало, trigonum Callo. Его границы следующие: справа – ductus cysticus, слева - ductus hepaticus communis, сверху – a. cystica. Практически при перевязке сосудов разыскивают вилку, образованную ductus cystous и ductus hepaticus communis, отсюда следуют кверху, где и обнаруживается искомый сосуд Венозный отток из желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены, v. portae. Сфинктер Одди – расположен во внутри стеночной части желчного протока; является производным мускулатуры желчных ходов. Сфинктер Вестфаля – залегает непосредственно под предыдущим, в пределах внутристеночной части желчного протока, и происходит из мускулатуры двенадцатиперстной кишки.

Аномалии развития: Атрезия желчных протоков, двойной желчный пузырь, отсутствие желчного пузыря, варианты атипичного впадения желчных протоков.

Желчный пузырь. У новорожденных он расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму приобретает к 6-7 мес. и достигает края печени к 2 годам.

Полость живота подразделяется на брюшинную полость и забрюшинное пространство. Брюшинную полость ограничивает париетальный листок брюшины. Забрюшинное пространство - часть полости живота, лежащая между париетальной фасцией живота у ее задней стенки и париетальной брюшиной.

bursa pregastrica

bursa omentalis

BURSA OMENTALIS

Имеет 6 стенок:

6. Передняя стенка

СТЕНКИ ВИНСЛОВА ОТВЕРСТИЯ

В ursa hepatica

Содержит правую долю печени.

Она сообщается с сальниковой сумкой и с правым латеральным каналом (располагается в среднем этаже брюшной полости)

Bursa pregatrica

Охватывает левую долю печени.

СРЕДНИЙ ЭТАЖ брюшной полости ограничен

вверху mesocolon transversum

В среднем этаже между брыжейками и непосредственно кишечником располагаются два брыжеечных синуса : правый и левый.

С правым боковым каналом сообщаются две сумки верхнего этажа : b.omentalis, b. hepatica; и заканчивается он в правой подвздошной ямке.

НИЖНИЙ ЭТАЖ.

У женщин имеет практическое значение excavation rectouterina, со стороны влагалища оно соответствует заднему его своду. При проведении пункции заднего свода влагалища, попадают в excavatio rectouterina - при патологических процессах в брюшной полости (например, внематочная беременность) кровь скапливается там.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра анатомии человека

С курсом оперативной хирургии и топографической анатомии

Е. Ю. ДОРОШКЕВИЧ, С. В. ДОРОШКЕВИЧ,

И. И. ЛЕМЕШЕВА

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ

ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Учебно-методическое пособие

К практическим занятиям по топографической анатомии

И оперативной хирургии для студентов 4 курса лечебного,

Медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке

Специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности

«Лечебное дело» и «Медико-диагностическое дело»

Гомель

ГомГМУ

ГЛАВА 1

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

1.1 Брюшная полость (cavitas abdominis) и ее этажи (границы, содержимое)

Границы полости живота.

Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма, заднюю - по-ясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую - мышцы брюшного пресса, нижней границей является терминальная линия. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией - фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis) ; она и ограни-чивает непосредственно то пространство, которое называется полостью живота (или брюшной полостью).

Полость живота разделяется на 2 отдела:

􀀹 полость брюшины (cavitas peritonei) - щелевидное пространство, расположенное между листками париетальной и висцеральной брюшины и содержащее интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы;

􀀹 забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) - располо-жено между париетальным листком брюшины, покрывающей заднюю брюшную стенку, и внутрибрюшной фасцией; в нем расположены экстра-перитонеальные органы.

Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на 2 этажа - верхний и нижний.

В верхнем этаже брюшной полости находятся: печень, желудок, селе-зенка, поджелудочная железа, верхняя половина 12-перстной кишки. Под-желудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее, она рас-сматривается как орган брюшной полости, т. к. оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения. В нижнем этаже расположены: петли тонкой кишки (с нижней половиной 12-перстной) и толстая кишка.

Топография брюшины: ход, каналы, синусы, сумки, связки, складки, карманы

Брюшина (peritoneum) – тонкая серозная оболочка с гладкой, блестя-щей однородной поверхностью. Состоит из париетальной брюшины (peri-toneum parietale) , выстилающей стенки живота, и висцеральной брюшины (peritoneum viscerale) , покрывающей органы брюшной полости. Между ли-стками имеется щелевидное пространство, называемое полостью брюши-ны и содержащее небольшое количество серозной жидкости, которая ув-лажняет поверхность органов и облегчает перистальтику. Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу - в область большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника, ог-раничивая забрюшинное пространство.

Отношение висцеральной брюшины к органам не во всех случаях одина-ково. Одни органы покрыты ею со всех сторон и расположены интраперито-неально: желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная и сигмовидная обо-дочные кишки, иногда желчный пузырь. Они полностью покрыты брюшиной. Часть органов покрыта висцеральной брюшиной с 3-х сторон, т. е. располо-жены они мезоперитонеально: печень, желчный пузырь, восходящая и нисхо-дящая ободочные кишки, начальные и конечные отделы 12-перстной кишки.

Некоторые органы покрыты брюшиной только с одной стороны - экстраперитонеально: 12-перстная кишка, поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочевой пузырь.

Ход брюшины

Висцеральная брюшина , покрывая диафрагмальную поверхность пе-чени, переходит на ее нижнюю поверхность. Листки брюшины, идущие один от передней части нижней поверхности печени, другой - от задней, у ворот встречаются и опускаются вниз по направлению к малой кривизне желудка и начальной части 12-перстной кишки, участвуя в образовании связок малого сальника. Листки малого сальника у малой кривизны же-лудка расходятся, покрывают желудок спереди и сзади, и, вновь соеди-нившись у большой кривизны желудка, опускаются книзу, образуя перед-нюю пластинку большого сальника (omentum majus). Спустившись вниз, порой до лобкового симфиза, листки заворачиваются и направляются вверх, образуя заднюю пластинку большого сальника. Дойдя до попереч-ной ободочной кишки, листки брюшины огибают ее передневерхнюю по-верхность и направляются к задней стенке брюшной полости. В этом месте они расходятся, и один из них поднимается кверху, покрывая поджелудоч-ную железу, заднюю стенку брюшной полости, частично диафрагму и, достигнув задненижнего края печени, переходит на ее нижнюю поверх-ность. Другой листок брюшины заворачивается и идет в обратном направ-лении, т. е. от задней стенки живота к поперечной ободочной кишке, кото-рую охватывает, и вновь возвращается к задней стенке живота. Так образу-ется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) , со-стоящая из 4-х листков брюшины. От корня брыжейки поперечной обо-дочной кишки листок брюшины опускается вниз и уже в качестве парие-тальной брюшины выстилает заднюю стенку живота, затем с 3-х сторон покрывает восходящую (справа) и нисходящую (слева) ободочные кишки. Кнутри от восходящей и нисходящей ободочных кишок париетальный листок брюшины покрывает органы забрюшинного пространства и, подхо-дя к тонкой кишке, образует ее брыжейку, окутывая кишку со всех сторон.

С задней стенки живота париетальный листок брюшины опускается в по-лость таза, где покрывает начальные отделы прямой кишки, затем выстилает стенки малого таза и переходит на мочевой пузырь (у женщин вначале по-крывает матку), покрывая его сзади, с боков и сверху. С верхушки мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю стенку живота, замыкая брюшин-ную полость. Более подробный ход брюшины в полости малого таза см. в теме «Топографическая анатомия таза и промежности».

Каналы

По бокам от восходящей и нисходящей ободочных кишок расположе-ны правый и левый каналы брюшной полости (canalis lateralis dexter et sinis-ter), образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки живота на ободочную кишку. Правый канал имеет сообщение между верхним эта-жом и нижним. По левому каналу связь верхнего этажа с нижним отсутству-ет из-за наличия диафрагмально-ободочной связки (lig. phrenicocolicum).

Синусыбрюшнойполости (sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)

Правая пазуха ограничена: справа - восходящей ободочной кишкой; сверху - поперечной ободочной кишкой, слева - брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха: слева - нисходящая ободочная кишка, снизу - вход в полость малого таза, справа - брыжейка тонкой кишки.

Сумки

Сальниковая сумка (bursa omentalis) ограничена: спереди - малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой; сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, часть брюшной аорты и нижней полой вены; сверху - печенью и диафрагмой; снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой; слева - желу-дочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками, ворота селе-зенки. Сообщается с полостью брюшины посредством сальникового от-верстия (foramen epiploicum, отверстие Винслова), ограниченного спереди печеночно-дуоденальной связкой, снизу - дуоденально-почечной связкой и верхней горизонтальной частью 12-перстной кишки, сзади – печеночно-почечной связкой и париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по-лую вену, сверху - хвостатой долей печени.

Правая печеночная сумка (bursa hepatica dextra) сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу - диафрагмальной поверхно-стью правой доли печени, сзади - правой венечной связкой, слева - сер-повидной связкой. Является местом поддиафрагмальных абсцессов.

Левая печеночная сумка (bursa hepatica sinistra) сверху ограничена диафрагмой, сзади - левой венечной связкой печени, справа - серповид-ной связкой, слева - левой треугольной связкой печени, снизу - диа-фрагмальной поверхностью левой доли печени.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) сверху ограничена левой долей печени, спереди - париетальной брюшиной передней брюшной стенки, сзади - малым сальником и передней поверхностью желудка, справа - серповидной связкой.

Предсальниковый промежуток (spatium preepiploicum) - длинная щель, расположенная между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней брюшной стенки. Посредством этого промежутка сообщаются между собой верхний и нижний этажи.

Связки брюшины

В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки (ligg. peritonei) .

Печеночно-12-перстная связка (lig. hepatoduodenale) натянута между воротами печени и верхней частью 12-перстной кишки. Слева она перехо-дит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Между листками связки проходят: справа - общий желчный про-ток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева - собственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади - ворот-ная вена («ДВА» - дуктус, вена, артерия справа налево), а также лимфати-ческие сосуды и узлы, нервные сплетения.

Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) представляет со-бой дупликатуру брюшины, натянутую между воротами печени и малой кривизной желудка; слева она переходит на брюшной отдел пищевода, справа продолжается в печеночно-двенадцатиперстную связку.

В верхнем отделе связки проходят печеночные ветви переднего блуж-дающего ствола. У основания этой связки в некоторых случаях располагается левая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, чаще же эти сосуды лежат на стенке желудка вдоль малой кривизны. Кроме того, нередко (в 16,5 %) в напряженной части связки располагается добавочная печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии. В редких случаях здесь про-ходит основной ствол левой желудочной вены или притоки ее.

При мобилизации желудка вдоль малой кривизны, особенно если связку рассекают вблизи ворот печени (при раке желудка) необходимо учитывать возможность прохождения здесь левой добавочной печеночной артерии, т. к. пересечение ее может привести к некрозу левой доли печени или части ее.

Справа у основания печеночно-желудочной связки проходит правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены.

Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) образуется у места пе-рехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.

Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) располагает-ся слева от пищевода, между дном желудка и диафрагмой. Связка имеет форму треугольной пластинки и состоит из одного листка брюшины, у ос-нования которого располагается рыхлая соединительная клетчатка. Слева связка переходит в поверхностный листок желудочно-селезеночной связ-ки, а справа - на переднюю полуокружность пищевода.

Переход брюшины с желудочно-диафрагмальной связки на переднюю стенку пищевода и на печеночно-желудочную связку называют диафраг-мально-пищеводной связкой (lig. phrenicooesophageum).

Диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum) пред-ставляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке по пе-редней поверхности пищевода идут r. esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва.

Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale) , натянутая между дном желудка и верхней частью большой кривизны и воротами селезенки, располагается ниже желудочно-диафрагмальной связки. Она состоит из 2-х листков брюшины, между которыми проходят короткие желудочные арте-рии в сопровождении одноименных вен. Продолжаясь книзу, она перехо-дит в желудочно-ободочную связку.

Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) состоит из 2-х листков брюшины. Она является начальным отделом большого сальника и располага-ется между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Это наиболее широкая связка, которая в виде полосы проходит от нижнего полюса селезенки до привратника. Связка рыхло соединена с передней полу-окружностью поперечной ободочной кишки, а также с tenia omentalis. В ней проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии.

Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) располага-ется между верхним краем поджелудочной железы и кардиальной частью, а также дном желудка. Она достаточно отчетливо определяется в случае, если рассечь желудочно-ободочную связку и оттянуть желудок кпереди и кверху.

В свободном крае желудочно-поджелудочной связки располагается начальный отдел левой желудочной артерии и одноименная вена, а также лимфатические сосуды и желудочно-поджелудочные лимфатические узлы. Кроме того, у основания связки вдоль верхнего края поджелудочной желе-зы располагаются поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы.

Привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum) в виде дупликатуры брюшины натянута между привратником и правой частью тела поджелудочной железы. Она имеет форму треугольника, одна сторона которого фиксирована к задней поверхности привратника, а другая - к передненижней поверхности тела железы; свободный край связки направ-лен влево. Иногда связка не выражена.

В привратниково-поджелудочной связке сосредоточены мелкие лим-фатические узлы, которые могут быть поражены при раке пилорического отдела желудка. Поэтому при резекции желудка необходимо полностью удалять эту связку вместе с лимфатическими узлами.

Между желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связками располагается щелевидное желудочно-поджелудочное отверстие. Форма и величина этого отверстия зависят от степени развития упомянутых связок. Иногда связки развиты настолько, что наслаиваются друг на друга или срастаются между собой, закрывая желудочно-поджелудочное отверстие.

Это ведет к тому, что полость сальниковой сумки разделяется связками на 2 от-дельных пространства. В таких случаях при наличии патологического содер-жимого в полости сальниковой сумки (выпот, кровь, желудочное содержимое и т. д.) оно будет находиться в том или другом пространстве.

Диафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicolienale) располагает-ся глубоко в задней части левого подреберья, между реберной частью диа-фрагмы и воротами селезенки.

Между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum) . Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки.

Дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой, ограничивает сальниковое отверстие снизу.

Поддерживающая связка 12-перстной кишки или связка Трейтца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) образована складкой брюшины, покры-вающей мышцу, подвешивающую 12-перстную кишку (m. suspensorius duo-deni) . Мышечные пучки последней возникают из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади поджелудочной железы она веерооб-разно расширяется и вплетается в мышечные пучки ножек диафрагмы.

Поджелудочно-селезеночная связка (lig. pancreaticolienale) является продолжением диафрагмально-селезеночной связки и представляет собой складку брюшины, которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки.

1. Вокруг начала тощей кишки париетальная брюшина образует складку, окаймляющую кишку сверху и слева, - это верхняя дуоденаль-ная складка (plica duodenalis superior). В этой области локализуется верх-нее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior), справа ограни-ченное 12-перстно-тощекишечным изгибом, сверху и слева - верхней дуо-денальной складкой, в которой проходит нижняя брыжеечная вена.

2. Влево от восходящей части 12-перстной кишки располагается пара-дуоденальная складка (plica paraduodenalis). Эта складка ограничивает спереди непостоянное парадуоденальное углубление (recessus paraduodenalis) , заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина.

3. Слева и снизу от восходящей части 12-перстной кишки проходит нижняя дуоденальная складка (plica duodenalis inferior), которая ограничива-ет нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis inferior).

4. Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части 12-перстной кишки, находится ретродуоденальное углубление (recessus retroduodenalis).

5. В месте впадения подвздошной кишки в слепую образуется илеоце-кальная складка (plica ileocecalis). Она расположена между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки, а также со-единяет медиальную стенку слепой кишки с нижней стенкой подвздошной вверху и с основанием червеобразного отростка внизу. Под илеоцекальной складкой залегают расположенные над и под подвздошной кишкой карма-ны: верхнее и нижнее илеоцекальные углубления (recessus ileocecalis supe-rior et recessus ileocecalis inferior). Верхнее илеоцекальное углубление ввер-ху ограничено подвздошно-ободочной складкой, внизу - конечным отде-лом подвздошной кишки и снаружи - начальным отделом восходящей ободочной кишки. Нижнее илеоцекальное углубление вверху ограничено конечным отделом подвздошной кишки, сзади - брыжейкой червеобразно-го отростка и спереди - подвздошно-слепокишечной складкой брюшины.

6. Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) ограничено спереди слепой кишкой, сзади - париетальной брюшиной и снаружи - слепо-кишечными складками брюшины (plicae cecales) , натянутыми между латераль-ным краем дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки.

7. Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) находится слева у корня брыжейки сигмовидной кишки.

Брюшной полостью называется часть полости живота, по­крытая париетальной брюшиной. У мужчин она замкнута, а у жен­щин сообщается с полостью матки через отверстия маточных труб.

Висцеральный листок брюшины покрывает органы, рас­положенные в брюшной полости. Органы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и экстраперитонеально (с одной стороны или лежат внебрюшинно). Органы, покрытые брюшиной интра­перитонеально, обладают значительной подвижностью, которая увеличивается за счет брыжейки или связок. Смещаемость мезо- перитонеальных органов незначительна (рис. 123).

Особенностью брюшины является то, что мезотелий (пер­вый слой брюшины) образует гладкую поверхность, обеспечи­вающую скольжение органов при их перистальтике и изменении объема. В полости брюшины при нормальных условиях находится минимальное количество прозрачной серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины и заполняет щели между ор­ганами и стенками. Перемещения органов по отношению друг к другу и к брюшной стенке совершаются легко и без трения благо­даря тому, что все соприкасающиеся поверхности гладкие и влаж­ные. Между передней стенкой живота и внутренними органами имеется прокладка-сальник. «

В области диафрагмы брюшина истончается в месте «на­сасывающих люков». Просвет люков изменяется во время дыха­тельных движений диафрагмы, что и обеспечивает их насасываю­щее действие. «Насасывающие люки» имеются также в брюшине прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно- маточного углубления у женщин.

Различают транссудирующие, всасывающие и индиффе­рентные к полостной жидкости участки брюшины. Транссуди­рующие участки - тонкий кишечник и широкие связки матки. Всасывающие отделы париетальной брюшины - диафрагма и подвздошные ямки.

Брюшная полость брыжейкой поперечной ободочной киш­ки делится на два этажа: верхний и нижний, которые сообщают­ся между собой спереди через предсальниковую щель и с боков - через правый и левый боковые каналы. Кроме того, выделяют брюшинный этаж малого таза

Верхний этаж брюшной полости расположен между диа­фрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем по­крытые интраперитонеально лежат желудок, селезенка и ме- зоперитонеально - печень, желчный пузырь и верхняя часть двенадцатиперстной кишки . Поджелудочная железа относится к верхнему этажу брюшной полости, хотя лежит забрюшинно, а часть головки расположена ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Перечисленные органы, их связки и брыжей­ка поперечной ободочной кишки ограничивают в верхнем этаже брюшной полости обособленные пространства, щели и сумки.

Сумки верхнего этажа. Пространство между диафрагмой и печенью разделено серповидной связкой на два отдела: левый и правый.

Правая печеночная сумка, или bursa hepatica dextra, - это щель между правой долей печени и диафрагмой. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу - правой долей печени, сзади - правой частью венечной связки и слева - серповидной связкой печени. В ней выделяют правое поддиафрагмальное пространство и подпеченочное.

Правое поддиафрагмальное пространство расположено наиболее глубоко между задней поверхностью правой доли пече­ни, диафрагмой и венечной связкой. Именно в поддиафрагмаль- ном пространстве как в самом глубоком месте печеночной сумки может задерживаться жидкость, излившаяся в брюшную полость. Поддиафрагмальное пространство в большинстве случаев непо­средственно переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Поэтому воспалительный экссудат из правой подвздошной ямки беспрепятственно может перемещаться в сто­рону поддиафрагмального пространства и приводить к образова­нию осумкованного гнойника, называемого подциафрагмальным абсцессом. Он чаще всего развивается как осложнение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивного ап­пендицита, холецистита.

Подпеченочное пространство является нижним отделом i фавой печеночной сумки и расположено между нижней поверхно­стью правой доли печени, поперечной ободочной кишкой и ее бры­жейкой, справа от ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. В подпеченочном пространстве выделяют передний и за­дний отделы. В передний отдел этого пространства обращена почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря, верхнена­ружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, представляет собой наиме­нее доступную часть подпеченочного пространства - углубление, называемое почечно-печеночным карманом. Абсцессы, возникаю­щие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, чаще располагаются в переднем отделе, распространение же периаппендикулярного абсцесса происходит преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Левое поддиафрагмалъное пространство состоит из широ­ко сообщающихся сумок: левой печеночной и преджелудочной.

Левая печеночная сумка представляет собой щель между ле­вой долей печени и диафрагмой, ограничена справа серповидной связкой печени, сзади- левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Эта сумка имеет гораздо меньшую ширину и глубину, чем правая печеночная сумка, и обычно не вы­деляется как особая часть поддиафрагмального пространства.

Преджелудочная сумка ограничена сзади малым саль­ником и желудком, сверху- левой долей печени, диафрагмой, спереди- передней брюшной стенкой, справа- серповидной и круглой связками печени, слева преджелудочная сумка выра­женной границы не имеет. В наружнозаднем отделе левого под­диафрагмального пространства расположена селезенка со связ­ками: желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной. ()т левого бокового канала она отделена левой диафрагмально- ободочной связкой. Эта связка нередко бывает широкой, она охватывает нижний полюс селезенки и называется подвешиваю­щей связкой селезенки. Таким образом, ложе селезенки хорошо отграничено от левого бокового канала, это слепой карман (saccus caecus lienalis). Левое поддиафрагмальное пространство играет значительно меньшую роль, чем правое, как место образования абсцессов. Редко развивающиеся в этом пространстве гнойные процессы имеют тенденцию распространяться между левой до­лей печени и желудком вниз к поперечно-ободочной кишке или влево к слепому мешку селезенки. Сообщение между правой печеночной и преджелудочной сумками осуществляется посред­ством узкой щели между печенью и пилорической частью желуд­ка, впереди малого сальника.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой зна­чительных размеров замкнутое щелевидное пространство брюш­ной полости, наиболее изолированное и глубокое.

Переднюю стенку сальниковой сумки образуют малый сальник, задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связ­ка (начальная часть большого сальника). Малый сальник- это три связки, переходящие одна в другую: печеночно-двенадцати- перстная, печеночно-желудочная и диафрагмально-желудочная. Нижнюю стенку сальниковой сумки образует поперечная ободоч­ная кишка и ее брыжейка. Сверху сальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени и диафрагмой, заднюю стенку образует париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой поч­ки с надпочечником, слева ограничена селезенкой с желудочно- селезеночной связкой, а правая стенка не выражена.

В сальниковой сумке выделяют углубления, или заворо­ты: верхний- расположенный позади хвостатой доли пече­ни и достигающий диафрагмы, нижний - в области брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночный.

Вход в сальниковую сумку возможен только через сальнико­вое отверстие, ограниченное спереди - печеночно-двенадцати- пертной связкой, сзади - печеночно-почечной связкой, в толще которой лежит нижняя полая вена, сверху - хвостатой долей пе­чени, снизу - почечно-двенадцатиперстной связкой.

Сальниковое отверстие пропускает один-два пальца, но в случае образования спаек может быть закрыто и тогда сальни­ковая сумка представляет собой полностью изолированное про­странство. В сальниковой сумке может скапливаться содержимое желудка при прободении язвы, на его задней стенке могут разви-
нигься гнойные процессы как результат воспалительных заболева­ний поджелудочной железы.

Существует три оперативных доступа в сальниковую сумку для осмотра, ревизии органов и операций на них (рис. 124):

1. Через желудочно-ободочную связку, что наиболее пред­почтительно, так как она может быть рассечена широко. Применя­ется для осмотра задней стенки желудка и поджелудочной железы мри воспалении и травме.

2. Через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной киш­ки в бессосудистом месте можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз.

3. Через печеночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка. Применяют при операциях на чревной ар­терии.

Каналы и синусы ниж­нею этажа. Нижний этаж брюшной полости занимает пространство между брыжей­кой поперечной ободочной кишки и малым тазом. Восхо­дящая и нисходящая ободочные кишки, корень брыжейки тон­кой кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отдела: правый и левый боко­вые каналы и правый и левый (брыжеечные синусы (рис. 125).

Правый боковой канал расположен между восходя­щей ободочной кишкой и пра­вой боковой стенкой живота. Вверху канал переходит в под- шафрагмальное пространство, в внизу - в правую подвздош­ную ямку, а затем в малый таз.

Левый боковой канал ограничен нисходящей ободоч­ной кишкой и левой боковой стенкой живота и переходит в
левую подвздошную область. Наиболее глубокими при горизон­тальном положении являются верхние отделы каналов.

Правый брыжеечный синус справа ограничен восходящей ободочной кишкой, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки. Этот синус в значительной степени отграничен от других отделов брюшной по­лости. При горизонтальном положении наиболее глубоким оказы­вается верхнеправый угол синуса.

Левый брыжеечный синус по величине больше правого. Сверху ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки, сле­ва- нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, справа брыжейкой тонкой кишки. Снизу синус не ограничен и непосредственно сообщается с полостью малого таза. При гори­зонтальном положении наиболее глубоким оказывается верхнеле- ный угол синуса. Оба брыжеечных синуса сообщаются между со­бой через щель между брыжейкой поперечной ободочной кишки и начальной частью тощей кишки. Воспалительный экссудат из брыжеечных синусов может распространяться в боковые каналы брюшной полости. Левый брыжеечный синус больше правого, и в связи с отсутствием анатомических ограничений в его нижних от­делах нагноительные процессы, развивающиеся в синусе, имеют тенденцию опускаться в полость малого таза значительно чаще, чем из правого брыжеечного синуса.

Наряду с тенденцией распространения воспалительных экссу­датов по всем щелям брюшной полости существуют анатомические предпосылки к образованию осумкованных перитонитов как в бо­ковых каналах, так и в брыжеечных синусах, особенно в правом, как более замкнутом. При операциях на органах брюшной полости, осо­ба 11 ю при перитонитах, важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из брыжеечных синусов гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.

Карманы брюшной полости. Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки, рядом с которыми находятся углубле­ния, получившие названия карманов (recessus).

Recessus duodenojejunalis образуется у места перехода две­надцатиперстной кишки в тощую, recessus iliocaecalis superior образуется у места впадения подвздошной кишки в слепую в области верхнего нодвздошно-слепокишечного угла, recessus iliocaecalis inferior образуется в области нижнего подвздошно- гнепокишечного угла, recessus retrocaecalis находится за слепой кишкой, recessus intersigmoideus- воронкообразное углубление между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюши­ной, начало его обращено в левый боковой канал.

Карманы брюшины могут стать местом образования вну- гренних грыж. Карманы брюшины при внутренних грыжах мо­гут достигать очень больших размеров. Внутренние грыжи могут ущемляться и вызывать кишечную непроходимость.

Топографическая анатомия желудка. Желудок является го- иовным органом пищеварительной системы и представляет собой мистичное мешковидное расширение пищеварительного тракта , расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Голотопия. Желудок проецируется на переднюю брюшную стенку в левом подреберье и собственной надчревной области.

Отделы. Входное отверстие желудка называется кардиаль- ным, а выходое- пилорическим. Перпендикуляр, опущенный с пищевода к большой кривизне, делит желудок на кардиальный от­дел, состоящий из дна и тела, и пилорический отдел, состоящий из преддверия и пилорического канала. В желудке выделяют боль­шую и малую кривизну, переднюю и заднюю поверхности.

Синтопия. Выделяют понятие «синтопические поля желуд­ка». Это места, где желудок соприкасается с соседними органами. Синтопические поля желудка необходимо учитывать при сочетан- ных ранениях, пенетрации язв и прорастании опухолей желудка. На передней стенке желудка выделяют три синтопических поля: печеночное, диафрагмальное и свободное, которое соприкасается с передней стенкой живота. Это поле называют еще желудочным треугольником. Этот участок обычно используют для гастрото- мий и гастростомий. Размеры желудочного треугольника зависят от наполнения желудка. На задней стенке желудка выделяют пять синтопических полей: селезеночное, почечное, надпочечниковое, поджелудочное и кишечно-ободочное.

Положение. В брюшной полости желудок занимает централь­ное положение в верхнем этаже. Большая часть желудка находит­ся в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди - сальниковую. Положение же­лудка соответствует степени наклонения продольной оси желудка. Шевкуненко в соответствии с расположением оси желудка выделил три вида положений: вертикальное (форма крючка), горизонтальное (форма рога), косопродольное. Считается, что положение желудка находится в прямой зависимости от типа телосложения.

Отношение к брюшине. Желудок занимает интраперитоне- альное положение. В местах перехода листков брюшины на малой и большой кривизне образуются связки желудка. Связки желудка делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные связки:

1) желудочно-ободочная (часть большого сальника);

2) желудочно-селезеночная, в ней проходят короткие желу­дочные сосуды, позади связки расположены селезеночные сосуды;

3) желудочно-диафрагмальная;

4) диафрагмально-пищеводная, в ней проходит пищеводная ветвь от левой желудочной артерии;

5) печеночно-желудочная, в ней по малой кривизне идет ле­вая желудочная артерия и вена;

6) печеночно-привратниковая - продолжение печеночно- /кслудочной связки. Имеет форму узкой полосы, натянутой между воротами печени и привратником, составляет промежуточную часть между печеноч но-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной г ии псам и и служит правой границей при рассечении связок желудка.

Глубокие связки:

1) желудоч но-поджелудочная (при переходе брюшины с верх- I icro края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка);

2) при вратниково-поджелудочная (между пилорическим ot­ic юм желудка и правой частью тела поджелудочной железы);

3) боковые диафрагмально-пиицеводные.

Кровоснабжение желудка. Желудок окружен кольцом

широкоанастомозирующих сосудов, отдающих внутристеноч- пые ветви и образующих густую сеть в подслизистой оболочке (рис. 126). Источник кровоснабжения-- чревный ствол, от кото­рого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно и малой кривизне желудка. От общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, которая анастомозирует с левой на малой кривизне желудка, образуя артеральную дугу малой кри­визны. Левая и правая желудочно-сальниковые артерии формиру­ют дугу большой кривизны, также имеются короткие желудочные артерии.

Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный ап­парат. Основные источники иннервации- блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное сплетения. Блуждающие не­рвы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, I де ветви обоих нервов перемешиваются и многократно соединя­ются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного спле- I сипя концентрируются в несколько стволов: левый переходит па переднюю поверхность желудка, а правый- на заднюю по­верхность желудка, отдавая ветви к печени, солнечному сплете­нию, почке и другим органам. От левого блуждающего нерва к пилорическому отделу желудка отходит длинная ветвь Лятарже. блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, юющей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Между левым и правым нервами имеется большое количество связей в грудной и брюшной поло­стях, здесь происходит обмен волокнами. Поэтому нельзя гово­рить об исключительной иннервации левым блуждающим нервом передней стенки желудка, а правым - задней. Правый блуждаю­щий нерв идет чаще в виде единого ствола, а левый формирует от одной до четырех ветвей, чаще бывает две.

Лимфатические узлы жщ>дка. Регионарные лимфатиче­ские узлы желудка расположены вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеноч­ной и чревной артерий. По А. В. Мельникову (1960) лимфоотток из желудка происходит по четырем основным коллекторам (бас­сейнам), каждый из которых включает 4 этапа.

I коллектор лимфооттока собирает лимфу от пилороан- грального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. 11срвым этапом являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне, вбли- 1И привратника, вторым этапом - лимфатические узлы по краю головки поджелудочной железы под и за привратником, третий >тап - лимфатические узлы, расположенные в толще брыжей­ки тонкой кишки, и четвертый - забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.

Во 7/ коллектор лимфооттока оттекает лимфа от части пилоро-антрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и отчасти от тела желудка. Первым этапом являются ретропилори- ческие лимфатические узлы, вторым - лимфатические узлы в малом сальнике в диетальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за приврат­ником, третьим этапом- лимфатические узлы, расположен­ные в толще печен очно-желудочной связки. Четвертым этапом А В. Мельников считал лимфатические узлы в воротах печени.

III коллектор собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кар­тин, медиальной части свода и абдоминального отдела пищево- да. Первый этап-- лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными; при раке кардии они поражаются метастазами в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов, в тол­ще желудочно-поджелудочной связки, являются вторым этапом. I ретий этап - лимфатические узлы по верхнему краю поджелу- ючной железы и в области ее хвоста. Четвертый этап - лимфа- I ические узлы в параэзофагеальной клетчатке выше и ниже диа­фрагмы.

В IVколлектор оттекает лимфа от вертикальной части боль­шой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, рас­положенные в верхне-левом отделе желудочно-ободочной связки, являются первым этапом. Второй этап- лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, третий этап - лимфатические узлы в воротах селезенки. Четвертым этапом А. В. Мельников считал поражение селезенки.

Знание анатомии регионарных лимфатических узлов всех коллекторов имеет чрезвычайно важное значение для правильного оперирования желудка с соблюдением онкологических принципов.

Топографическая анатомия двенадцатиперстной киш­ки. Двенадцатиперстная кишка (duodenum)- начальный отдел тонкой кишки. Спереди ее прикрывает правая доля печени и бры­жейка поперечной ободочной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы, таким образом, двенадцатиперстная киш­ка лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосред­ственно не примыкает. В двенадцатиперстной кишке выделяют четыре части. Она состоит из верхней горизонтальной, нисходя­щей, нижней горизонтальной и восходящей частей. Знание синто- пии двенадцатиперстной кишки помогает объяснить направление пенетрации язвы, прорастание опухоли и распространение флег­моны при забрюшинном разрыве органа.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки длиной 4-5 см располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки и идет вправо и назад по правой по­верхности позвоночника, переходя в нисходящую часть. Это наиболее подвижный отдел кишки, покрытый со всех сторон брюшиной. Все остальные отделы кишки покрыты брюшиной только спереди. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки определяется расширение, которое называется луковицей две­надцатиперстной кишки. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки сверху; соприкасается с квадратной долей печени, спере­ди - с желчным пузырем , сзади - с воротной веной, желудочно- двенадцатиперстной артерией, общим желчным протоком. Снизу и изнутри к кишке прилежит головка поджелудочной железы.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки длиной 10- i 2 см находится между flexura duodeni superior и flexura duodeni inferior. Эта часть двенадцатиперстной кишки малоподвижна и покрыта брюшиной только спереди. Нисходящая часть двенад­цатиперстной кишки спереди граничит с правой долей печени, брыжейкой поперечно-ободочной кишки, сзади - с воротами правой почки, почечной ножкой, нижней полой веной. Снаружи прилежит восходящая часть и печеночный изгиб ободочной киш­ки, изнутри- головка поджелудочной железы. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Они прободают заднеме- шальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки в среднем ее отделе и открываются на большом (фатеровом) сосоч­ке двенадцатиперстной кишки. Выше него может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открыва­ется добавочный проток поджелудочной железы.

От нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки начинает- 1"и ее горизонтальная часть длиной от 2 до 6 см, покрытая спе­реди брюшиной. Горизонтальная (нижняя) часть лежит на уров­не III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки. I ориюнтальная часть двенадцатиперстной кишки переходит в восходящую длиной 6-10 см. Восходящая часть заканчивается тснадцатиперстно-тощекишечным изгибом, покрытым брюши­ной спереди и с боков. К этим отделам двенадцатиперстной кишки примыкают следующие органы: сверху - головка и тело подже- иу ючной железы, спереди - поперечно-ободочная кишка, петли гонких кишок, корень брыжейки тонких кишок и верхние брыже­ечные сосуды. Сзади - правая поясничная мышца, нижняя полая нема, аорта, левая почечная вена.

Свяжи двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадцати- перстная связка находится между воротами печени и начальным Hi (слом верхней части двенадцатиперстной кишки. Она фиксиру- г I начальный отдел кишки и ограничивает сальниковое отверстие

В верхней части двенадцатиперстная кишка покрыта со ■ч ех сторон брюшиной. Нисходящая и горизонтальная части рас- ио южены забрюшинно, восходящая часть занимает интраперито- нсальное положение.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки (см. рис. 126) I а"у шествляется из системы чревного ствола и верхней брыжеечной иргернн. Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии имеют передние и задние ветви. В результате анастомоза между ними образуются передние и задние артериальные дуги, которые идут между вогнутой полуокружностью двенадцати­перстной кишки и головкой поджелудочной железы, что делает невозможным разделение их при операции и заставляет удалять их единым блоком - панкреатодуоденальная резекция, выпол­няемая, например, при раке фатерова соска или опухоли головки поджелудочной железы.

Большие железы пищеварительного тракта

Топографическая анатомия печени. Печень относится к большим железам пищеварительного тракта. Печень отличается четырьмя морфофункциональными особенностями: 1) является самым крупным органом; 2) имеет три системы кровообращения: артериальную, венозную и портальную; 3) через нее проходят все вещества, попадающие в желудочно-кишечный тракт ; 4) служит огромным депо крови; 5) участвует во всех видах обмена веществ, синтезирует альбумины, глобулины, факторы свертывающей си­стемы крови, играет важную роль в углеводном и жировом обмене и детоксикации организма, играет большую роль в лимфопродук- ции и лимфообращении.

Гаютопия. Печень взрослого человека расположена в пра­вом подреберье, собственно надчревной области, и частично - в левом подреберье. Проекция печени на переднюю брюшную стенку имеет вид треугольника и может быть построена по трем точкам: верхняя точка - справа на уровне 5-го реберного хряща по среднеключичной линии, нижняя точка - 10-й межреберный промежуток по среднеподмышечной линии, слева - на уровне 6-го реберного хряща по парастернальной линии. Нижняя грани­ца печени совпадает с реберной дугой. Сзади печень проецируется на грудную стенку, справа от 10-11-го грудных позвонков.

Положение печени. Печень по отношению к фронталь­ной плоскости может находиться: 1) при дорсопетальном поло- женин, диафрагмальная поверхность печени запрокинута назад и передний ее край может располагаться выше реберной дуги; 2) при вентропетальном положении, диафрагмальная поверхность обращена вперед, а висцеральная - назад. При вентропетальном положении затруднен хирургический доступ к нижней поверхно­сти печени, а при дорсопетальном положении - к верхней.

Печень может занимать правостороннее положение, тогда ее правая доля сильно развита, а размеры левой доли уменьшены. ()рган занимает почти вертикальное положение, иногда распола- I аясь только в правой половине брюшной полости. Левосторонее положение печени характеризуется расположением органа в гори- юнтальной плоскости и с хорошо развитой левой долей, которая в некоторых случаях может заходить за селезенку.

Синтопия печени. Диафрагмальная поверхность правой юли печени граничит с плевральной полостью, левой доли - с перикардом, от которых отделена диафрагмой. Висцеральная по­верхность печени соприкасается с различными органами, от ко- юрых на поверхности печени образуются вдавления. Левая доля печени граничит с нижним концом пищевода и желудком. К ква- iрат ной доле прилежит пилорическая часть желудка. Правая доля печени в области прилежания шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. 11равее соприкасается с поперечно-ободочной кишкой и печеноч­ной кривизной ободочной кишки. Кзади от этого вдавления по­верхность правой доли печени граничит с правой почкой и над­почечником. Синтопию печени необходимо учитывать при оценке возможных вариантов комбинированных повреждений органов брюшной и грудной полостей.

Ворота печени - это анатомическое образование , которое составляют поперечная и левая продольная борозды висцераль­ной поверхности печени. Здесь в печень входят сосуды и нервы и выходят желчные протоки и лимфатические сосуды. В воротах печени сосуды и протоки доступны хирургической обработке, так как они находятся поверхностно, вне паренхимы органа. Практи­ческое значение имеет форма ворот: открытая, закрытая и проме­жуточная. При открытой форме ворот печени поперечная борозда сообщается с левой сагиттальной и добавочными бороздами, тем самым создаются благоприятные условия для доступа к долевым и сегментарным протокам. При закрытой форме ворот печени нет сообщения с левой сагиттальной бороздой, нет добавочных бо­розд, размеры ворот уменьшены, поэтому выделить сегментарные сосуды и протоки в воротах печени без рассечения ее перенхимы невозможно.

Ворота печени могут располагаться посередине между кра­ями печени или смещаться к заднему или переднему ее краю. В случае смещения ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к сосудам и протокам портальной си­стемы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях.

Отношение к брюшине - мезоперитонеальное, т. е. печень покрыта брюшиной с трех сторон. Не покрыта брюшиной у пече­ни задняя поверхность, её называют внебрюшинное поле печени или pars m.ida.

Связочный аппарат печени принято делить на истинные связки и брюшинные связки. Истинные связки: 1) венечная, прочно фиксирующая задневерхнюю поверхность печени к диа­фрагме, по краям переходящую в треугольные связки; 2) серпо­видную, расположенную в сагиттальной плоскости на границе правой и левой долей и переходящую в крутлую связку, которая направляется к пупку и содержит частично облитерированную пупочную вену. От висцеральной поверхности печени вниз к ор­ганам направляются брюшинные связки: печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная. Наиболее важной считается печеночно- дуоденальная связка (связка жизни), так как в ней проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и во­ротная вена, лежит между ними и кзади. Пережатие печеночно- двенадцатиперстной связки пальцами или специальным инстру­ментом используется для временной остановки кровотечения из печени.

Фиксирующий аппарат печени. В правильном анатоми­ческом положении печень удерживают: 1) внебрюшинное поле (часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной); 2) нижняя полая вена, лежащая на задней поверхности печени и при­нимающая в себя печеночные вены. Выше печени вена фиксирова­на в отверстии диафрагмы, ниже прочно связана с позвоночником; 3) внутрибрюшное давление, тонус мышц передней брюшной стенки и присасывающее действие диафрагмы; 4) связки печени.

Кровоснабжение печени. Кровь к печени приносят два со­суда: печеночная артерия и воротная вена, соответственно 25 и 75 %. Артериальное снабжение печени происходит из общей пе­ченочной артерии, которая после отхождения от нее желудочно- двенадцатиперстной называется собственной печеночной артери­ей и делится на правую и левую печеночные артерии.

Воротная вена, v. porta, формируется позади головки под­желудочной железы. Это первый отдел вены, который называется pars pancreatica. Второй отдел воротной вены находится позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и на­вивается pars retroduodenalis. Третий отдел вены располагается в голще печеночно-двенадцатиперстной связки над верхней го­ризонтальной частью двенадцатиперстной кишки и называется pars supraduodenaiis. Воротная вена собирает кровь от непарных органов брюшной полости: кишечника, селезенки, желудка, фор­мируется из трех крупных стволов: селезеночной вены, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной вен.

В воротах печени печеночная артерия, воротная вена и желч- ный проток образуют портальную триаду - триаду Глиссона.

Иены печени, vv. hepatic i, собираются из центральных доль- ковых вен и, в конечном счете, формируют три крупных ствола, правую, левую и среднюю печеночные вены, которые выходят из гкани печени на задней поверхности у верхнего края (кавальные ворота печени) и впадают в нижнюю полую вену на уровне пере­хода ее через диафрагму.

Структура печени, сегментарное деление. Принятое в клас- i ической анатомии деление печени на правую, левую, хвостатую и квадратную доли малоприемлемо для хирургии, так как внеш­ние г раницы долей не соответствуют внутренней архитектонике сосудистой и желчной систем . В основе современного деления пе- чсии на сегменты лежит принцип совпадения хода ветвей первого порядка трех систем печени: портальной, артериальной и желч- иой, а также расположения главных венозных стволов печени. Во­ротная вена, печеночная артерия и желчные протоки называются портальной системой (портальная триада, триада Глиссона). Ход вс i вей элементов портальной системы внутри печени относитель­но совпадает. Печеночные вены называются кавальной системой. Ход сосудов и желчных протоков портальной системы печени не совпадает с направлением сосудов кавальной системы. Поэтому в настоящее время больше распространено деление печени по портальному признаку. Деление печени по портальной системе имеет для хирурга большее значение, так как именно с выделения и перевязки сосудисто-секреторных элементов в воротах печени начинается резекция этого органа. Однако при выполнении резек­ции на основе деления печени по портальной системе необходи­мо учитывать и ход печеночных вен (кавальную систему), чтобы не нарушить венозный отток. В клинической практике большое распространение получила схема сегментарного деления печени по Куино, 1957 (рис. 127). По этой схеме печень делится на две доли, пять секторов и восемь сегментов. Сегменты располагаются по радиусам вокруг ворот. Долей, сектором и сегментом называ­ется участок печени, имеющий обособленные кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Доли, секторы и сегменты печени отделяют друг от друга четыре основные щели.

Лекция на тему:

« ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ»

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1.Эмбриогенез брюшины.

2. Функциональное значение брюшины.

3. Особенности строения брюшины.

4. Топография брюшины:

4.1 Верхний этаж.

4.2 Средний этаж.

4.3 Нижний этаж.

Эмбриогенез брюшины

В результате эмбрионального развития вторичная полость тела – в целом делится на ряд обособленных замкнутых серозных полостей: так в грудной полости формируется – 2 плевральные полости и 1 полость перикарда; в брюшной полости - полость брюшины.

У мужчин имеется еще одна серозная полость между оболочками яичка.

Все эти полости герметически замкнуты, за исключением женщин – при помощи маточных труб в период овуляции и менструации брюшная полость сообщается с окружающей средой.

На данной лекции мы коснемся строения такой серозной оболочки, как брюшины.

БРЮШИНА (peritoneum) - это серозная оболочка, которая делится на париетальный и висцеральный листки, которые покрывают стенки и внутренние органы брюшной полости.

Висцеральный листок брюшины покрывает внутренние органы, расположенные в брюшной полости. Различают несколько видов отношения органа к брюшине или покрытия брюшиной органа.

Если орган покрыт брюшиной со всех сторон, то говорят об интра- перитонеальном положении (например, тонкая кишка, желудок, селезенка и т. д.). Если орган покрыт брюшиной с трех сторон, то имеют в виду мезоперитонеальное положение (например, печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Если орган покрыт брюшиной с одной стороны, то это экстраперитонеальное или ретроперитонеальное положение (например, почки, нижняя треть прямой кишки и т. д.).

Париетальный листок брюшины выстилает стенки брюшной полости. При этом надо дать определение брюшной полости.

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ - это пространство туловища, расположенное ниже диафрагмы и заполненное внутренними органами, преимущественно пищеварительной и мочеполовой систем.

Брюшная полость имеет стенки:

верхняя - это диафрагма

нижняя - диафрагма таза

задняя - позвоночный столб и задняя брюшная стенка.

переднебоковая - это мышцы живота: прямая, наружная и внутренняя косые и поперечная.

Париетальный листок выстилает эти стенки брюшной полости, а висцеральный - покрывает внутренние органы, расположенные в ней, и между висцеральным и париетальным листками брюшины формируется узкая щель - ПОЛОСТЬ БРЮШИНЫ.

Таким образом, подводя итог сказанному, отметить, что у человека имеется несколько обособленных серозных полостей, в том числе и полость брюшины, выстланных серозными оболочками.

Говоря о серозных оболочках, нельзя не коснуться их функционального значения.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ БРЮШИНЫ

1. Серозные оболочки уменьшают трение друг о друга внутренних органов, т. к. выделяют жидкость, смазывающую поверхности соприкосновения.

2. Серозная оболочка обладает транссудирующей и экссудирующей функцией. Брюшина выделяет в сутки до 70 литров жидкости, и вся эта жидкость всасывается самой брюшиной в течение суток. Разные участки брюшины могут выполнять одну из вышеперечисленных функций. Так, преимущественно всасывающей функцией обладает диафрагмальная брюшина, транссудирующей способностью обладает серозный покров тонкой кишки, к нейтральным участкам относят серозный покров переднебоковой стенки брюшной полости, серозный покров желудка.

3. Для серозных оболочек характерно выполнение защитной функции, т.к. они являются своеобразными барьерами в организме: серозно-гемолимфатический барьер (например, брюшина, плевра, перикард), серозно-гематический барьер (например, большой сальник). В серозных оболочках локализовано большое количество фагоцитов.

4 Брюшина обладает большими регенераторными способностями: поврежденный участок серозной оболочки вначале покрывается тонким слоем фибрина, а затем одновременно на всем протяжении поврежденного участка – мезотелием.

5. Под влиянием внешних раздражений меняются не только функции, но и морфология серозного покрова: появляются спайки – т. о. для серозных оболочек характерны отграничительные способности; но в то же время спайки могут приводить к ряду патологических состояний, требующих повторных оперативных вмешательств. И, несмотря на высокий уровень развития хирургической техники, внутрибрюшинные спайки являются частыми осложнениями, что заставило выделить это заболевание в виде отдельной нозологической единицы – спаечной болезни.

6. Серозные оболочки являются основой, в которой залегают сосудистое русло, лимфатические сосуды и огромное количество нервных элементов.

Таким образом, серозная оболочка является мощным рецепторным полем: максимальная концентрация нервных элементов, а в частности рецепторов, на единицу площади серозного покрова называется РЕФЛЕКСОГЕННОЙ ЗОНОЙ. К таким зонам относят пупочную область, илеоцекальный угол с червеобразным отростком.

7. Суммарная площадь брюшины составляет около 2 кв. метров и равна площади кожного покрова.

8. Брюшина выполняет фиксационную функцию (прикрепляет органы и фиксирует их, возвращает в первоначальное положение после смещения).

Т. о. серозные оболочки выполняют несколько функций:

защитную,

трофическую,

фиксационную,

отграничительную и т. д.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ БРЮШИНЫ

Заслуживает внимания гистологическое строение брюшины: рассмотрим его на примере париетального листка.

Если опираться на новую номенклатуру, то в брюшине выделяют три основных морфологически выраженных слоя:

Мезотелий

Пограничная базальная мембрана

Собственная пластинка.

По старой номенклатуре в брюшине выделяют шесть слоев.

1. Мезотелий - является частью серозных покровов. Существуют два взгляда на природу мезотелия: одни относят мезотелий к эпителиальным тканям, другие считают мезотелий разновидностью соединительной ткани. (Это однослойный ряд клеток, пропускающий через себя серозную жидкость; мезотелий может слущиваться, обладает высокой степенью реактивности).

2. К мезотелию примыкает слой фибриллярных волокон - базальная мембрана – она имеет вид или сплошного пласта, или окончатое строение. Базальная мембрана препятствует образованию складок на поверхности мезотелия.

3. Поверхностный волокнистый коллагеновый слой состоит из однонаправленных пучков коллагеновых волокон. Этот слой способствует растяжению брюшины.

4. Поверхностная неориентированная эластическая сеть состоит из тонких и толстых эластических волокон без определенной ориентации. Эта сеть способствует постепенному распусканию складок при натяжении брюшины.

5. Глубокая ориентированная эластическая сеть построена из параллельно ориентированных пучков. Эта сеть приспособлена к растяжению брюшины только в каком-то одном направлении.

6. Глубокий решетчатый коллагеновый эластический слой достигает толщины 50-60 мкм. Основу слоя составляют коллагеновые и эластические волокна. В этом слое брюшины залегают кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные элементы.

В некоторых областях париетальной брюшины к этому слою может примыкать слой рыхлой забрюшинной клетчатки.

Таким образом, брюшина имеет сложное строение и состоит из 6 морфологически выраженных слоев, гистологические особенности которых обусловливают функцию этого покрова.

Как уже было отмечено, брюшина покрывает стенки и органы брюшной полости. При переходе со стенки на части кишечной трубки формируются серозные складки, носящие название брыжеек (mesenterium), а при переходе со стенки на орган, или органа на орган (паренхиматозный) – связки.

Связки брюшины бывают ПЕРВИЧНЫМИ и ВТОРИЧНЫМИ.

ПЕРВИЧНЫЕ произошли из вентральной и дорсальной брыжеек и состоят из двух листков: lig. hepatoduodenale, lig. falciforme hepatis

ВТОРИЧНЫЕ связки образуются при переходе брюшины с органа на орган: lig. coronarium hepatis, lig. hepatorenale.

Для удобства изучения и усвоения топографии, синтопии, голотопии органов брюшной полости, особенностей хода брюшины брюшную полость делят на этажи:

ВЕРХНИЙ ЭТАЖ - в нем залегают печень, селезенка, желудок, почки, надпочечники, поджелудочная железа.

СРЕДНИЙ ЭТАЖ - там располагаются петли тонкой и толстой кишки, почки, крупные сосуды.

НИЖНИЙ ЭТАЖ - органы мочевыделительной системы (мочевой пузырь), конечный отдел пищеварительной трубки(rectum), внутренние половые органы.

ВЕРХНИЙ ЭТАЖ ограничен:

вверху - диафрагма,

спереди - париетальная брюшина передний брюшной стенки,

сзади - задняя брюшная стенка,

внизу - colon transversum и ее брыжейка.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются три сумки:

bursa pregastrica

bursa omentalis

BURSA OMENTALIS

Имеет 6 стенок:

1. Верхняя стенка - хвостатая доля печени.

2. Нижняя стенка - брыжейка поперечно-ободочной кишки.

3. Левая стенка - lig. gastrolienale, lig. phrenicolienale.

4. Правая - foramen epiploicum (Винслово отверстие).

5. Задняя - париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, нижнюю полую вену, аорту.

6. Передняя стенка

верхняя треть - оmentum minus: lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum.

средняя треть - задняя стенка желудка

нижняя треть - lig. gastrocolicum

На правой стенке сальниковой сумки располагается foramen epiploicum. При помощи этого отверстия сальниковая сумка сообщается с общей полостью брюшины, при ревизии органов брюшной полости хирурги через это отверстие производят пальцевое исследование сальниковой сумки.

СТЕНКИ ВИНСЛОВА ОТВЕРСТИЯ

Спереди – ограниченно lig.hepatoduodenales в этой связке справа налево залегает ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria.

Сзади - париетальная брюшина, покрывающая v.cava inferior., lig hepatorenale.

Сверху - хвостатая доля печени.

Снизу - pars superior duodeni.

В ursa hepatica

Вверху – диафрагма, lig. сoronarium, lig triangulare.

Слева – серповидная связка печени.

Спереди и справа – париетальная брюшина передней стенки.

Сзади – правая почка и надпочечник.

Содержит правую долю печени.

Она сообщается с сальниковой сумкой и с правым латеральным каналом (располагается в среднем этаже брюшной полости)

Bursa pregatrica

Охватывает левую долю печени.

Вверху - ограничена диафрагмой;

Спереди - париетальная брюшина, покрывающая переднюю брюшную стенку;

Слева- lig. gastrolienale, lig. phrenicolienale;

Сзади - желудок, его передняя стенка.

Эта сумка сообщается с полостью брюшины. В верхнем этаже берет свое начало большой сальник, состоит из 4 листков брюшины и достигает иногда до лобковых костей.

СРЕДНИЙ ЭТАЖ брюшной полости ограничен

вверху mesocolon transversum

по бокам и спереди париетальной брюшиной до linea bispinata (снаружи) или linea terminalis (внутри).

В нем залегают петли тонкой и толстой кишок, прикрытые сальником.

В среднем этаже между брыжейками и непосредственно кишечником располагаются два брыжеечных синуса: правый и левый.

Правый брыжеечный синус ограничен:

справа - восходящей ободочной кишкой;

слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки;

вверху - брыжейкой поперечно-ободочной кишки.

Он является замкнутым, абсцессы не распространяются.

Левый брыжеечный синус ограничен :

справа и сверху - брыжейкой тонкой кишки;

слева - нисходящей ободочной кишки;

снизу - переходит в полость малого таза.

Помимо синусов в среднем этаже имеются и два боковых канала.

ПРАВЫЙ БОКОВОЙ КАНАЛ расположен между восходящей ободочной кишкой (слева) и париетальной брюшиной переднебоковых стенок брюшной полости (справа).

ЛЕВЫЙ БОКОВОЙ КАНАЛ расположен соответственно между нисходящей кишкой (справа) и париетальной брюшиной (слева).

С правым боковым каналом сообщаются две сумки верхнего этажа: b.omentalis, b. hepatica; и заканчивается он в правой подвздошной ямке.

Левый канал начинается слепо: вверху располагается связка lig. рhrenicocolicum, а внизу открывается в полость малого таза.

Помимо синусов и каналов на заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных углублений:

Они имеют практическое значение: иногда служат местом выхода ретроперитонеальной грыжи.

НИЖНИЙ ЭТАЖ.

Спускаясь в нижний этаж брюшной полости, брюшина покрывает органы малого таза: мочевой пузырь и rectum; y женщин - матку и маточные трубы. При переходе с органа на орган брюшина образует углубления или карманы:

У женщин имеет практическое значение excavation rectouterina, со стороны влагалища оно соответствует заднему его своду. При проведении пункции заднего свода влагалища, попадают в excavatio rectouterina - при патологических процессах в брюшной полости (например, внематочная беременность) кровь скапливается там.

Брюшная полость - самая большая полость тела челове­ка. Ее окружают внутрибрюшная и внутритазовая фасции, покрывающие изнутри следующие анатомические образования: вверху - диафрагму, спереди и с обеих сторон - мышцы стенки живота, сзади - поясничные позвонки, квадратную мыш­цу поясницы и подвздошно-поясничные мышцы, снизу - диафрагму таза.

В брюшной полости находится брюшинная полость (cavitas peritonei) - щеле­видное пространство между листками париетальной (peritoneum parietale) и висце­ральной (peritoneum viscerale) брюшины, содержащее небольшое количество серо­зной жидкости. Следует заметить, что в практической хирургии часто употребляется понятие “брюшная полость” вместо “брюшинной”. На начальных этапах развития органы брюшной полости располагаются рядом с брюшинным мешком и, посте­пенно вращаясь, погружаются в него. Листок париетальной брюшины выстилает стенки брюшной полости, а листок висцеральной - покрывает органы: одни - со всех сторон (так называемое интраперитонеальное расположение органов), другие - лишь с трех (мезоперитонеальное), некоторые - только с одной стороны (ретроперитонеальное). В случае, если органы не покрыты листком висцеральной брюшины, речь идет об их экстра перитонеальном расположении.

Интраперитонеально расположены следующие органы или части органов брюш­ной полости: желудок, тощая, подвздошная, поперечная ободочная, сигмовидная кишка, а также слепая кишка с червеобразным отростком, верхняя часть ДПК, маточные трубы.

Мезоперитонеально расположены печень, желчный пузырь, нисходящая часть ДПК, восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки, матка и мочевой пузырь. Поджелудочная железа покрыта брюшиной только спереди и занимает ретроперитонеальное положение. Предста­тельная железа, горизонтальная часть ДПК и нижняя треть прямой кишки, почки, надпочечники и мочеточники расположены экстраперитонеально.

Этажи брюшной полости

Брюшную полость делят на два этажа: верхний и нижний. Между ними проходят поперечная ободочная кишка с брыжейкой (mesocolon transversum) или линия фиксации брыжейки поперечной ободочной кишки к задней стен­ке живота.

В верхнем этаже брюшной полости расположены печень, желчный пузырь, желудок, селезенка, верхняя часть ДПК и большая часть поджелудочной железы. Кроме того, здесь находятся жизненно важные относитель­но ограниченные пространства, или сумки, соединяющиеся между собой с помощью узких щелей. К ним относятся сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки.

Сальниковая сумка (bursa omentalis), имеющая вид щели, расположена сзади желудка и малого сальника. В сальниковой сумке находятся передняя, задняя, ниж­няя и левая стенки.

Передняя стенка сумки состоит из малого сальника (omentum minus), задней стенки желудка и желудочно-ободочной связки, которой начина­ется часть большого сальника, расположенная между желудком и поперечной обо­дочной кишкой. Иногда (если она хорошо просматривается) в передней стенке сальниковой сумки видна желудочно-селезеночная связка.

Малый сальник является дупликатурой брюшины, начинающейся от ворот пе­чени и заканчивающийся в малой кривизне желудка и близлежащей части двенадцатиперстной кишки. В сальнике различают печеночно-двенадцатиперстную, пече­ночно-желудочную и желудочно-диафрагмальную связки.

Задняя стенка сальниковой сумки - это париетальная брюшина, за ней распо­ложены поджелудочная железа, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, левая почка, левый надпочечник, нижняя полая вена, брюшная часть аорты и брюшной ствол. Сверху сумки находится хвостатая доля печени и часть диафрагмы, а с левой стороны - селезенка и желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale).

Нижняя стенка сальниковой сумки образована поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Через полость указанной сумки в лучевом направлении (сзади наперед) от под­желудочной железы проходят в виде буквы “V” две связки: желудочно-поджелудочная (lig. gastropancreaticum) и пилоропакреатическая (lig. pyloropancreaticum), отде­ляющие преддверие сальниковой сумки от собственно ее полости. В гастропанкреатической связке находится левая желудочная артерия. Полость сальниковой сумки соединена с верхним этажом брюшинной полости сальниковым отверстием (foramen epiploicum), представляющим правую стенку полости сумки. Ширина сальникового отверстия - 3-4 см, и, если нет спаек, в него проходят 1-2 пальца. Особо опасны ранения его передней и задней стенок, так как в толще печеночно-двенадцатиперстной связки находятся крупные сосуды, нервы и желчные протоки, а сзади - нижняя полая вена.

Кроме того, сальниковая сумка имеет преддверие (vestibulum bursae omentalis), ограниченное сверху хвостатой долей печени, снизу - ДПК, сзади - париетальной брюшиной, которая покрывает нижнюю полую вену. В данной сумке расположен верхний сальниковый карман (углубление). Находясь в пред-

К сальниковой сумке можно добраться, разре­зав малый сальник или желудочно-ободочную связ­ку (наиболее применяемый способ) или брыжейку поперечной оболочной кишки, а также через сальниковое отверстие.

Печеночная сумка расположена между правой долей печени и диафрагмой. Сверху и спереди нее находится диафрагма, снизу - верхнезадняя по­верхность правой доли печени, сзади - правая часть венечной связки печени (lig. coronarium), слева - серповидная связка dig. falciforme). Часть печеночной сумки между задней поверхностью правой доли печени, диафрагмой и венечной связкой называется правым поддиафрагмальным (надпеченочным) пространством. Книзу оно переходит в правый латеральный канат нижнего этажа брюшной полости.

В пределах правого поддиафрагмального пространства могут образоваться под- диафрагматьные гнойники как осложнение гнойного , холецистита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В результате ранения полых органов, прободной язвы желудка и прочих пато­логических состояний в брюшную полость проникает воздух, который при верти­кальном положении тела накапливается в печеночной сумке. Его можно обнаружить во время проведения рентгеноскопии.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) расположена впереди желудка, а сверху находятся диафрагма и левая доля печени, сзади - малый сальник и передняя стен­ка желудка, впереди - передняя стенка живота. Справа преджелудочная сумка от­делена от печеночной сумки серповидной связкой и круглой связками печени, а слева не имеет выраженной границы.

Между верхней поверхностью левой доли печени и нижней поверхностью диа­фрагмы образуется щель, или левое поддиафрагмсньное пространство, отграниченное от левого латерального канала нижнего этажа брюшной полости постоянной диа­фрагмально-ободочной связкой.

Нижний этаж брюшной полости - это пространство между брыжейкой по­перечной ободочной кишки и полостью малого таза. Восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочные кишка и корень брыжейки тонкой кишки разделяют его на 4 от­дела: правый и левый латеральные каналы и правую и левую брыжеечные пазухи.

Правый латеральный канал расположен между правой латеральный стенкой жи­вота и восходящей ободочной кишкой. Вверху он доходит до правого поддиафрагмального пространства, внизу - продолжается в правую подвздошную ямку и в малый таз, так как правая диафрагмально-ободочная связка слабо выражена, а иногда и вовсе отсутствует. Во время движения диафрагмы в печеночной сумке происходит присасывающее действие, поэтому инфекция в правом боковом канале распростра­няется снизу вверх, в правое поддиафрагмальное пространство.

Левый латеральный канал проходит между нисходящей ободочной кишкой и левой латеральной стенкой живота. Вверху он перекрыт хорошо выраженной и пос­тоянной левой диафрагмально-ободочной связкой, а внизу переходит в левую под­вздошную ямку и малый таз.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) имеет форму прямоуголь­ного треугольника с основанием, направленным вверх. Границами пазухи являются: вверху - поперечная ободочная кишка с брыжейкой, слева и снизу - брыжейка тонкой кишки, справа - восходящая ободочная кишка. Спереди брыжеечная пазу­ха окружена большим сальником. Указанное анатомическое образование заполняют петли тонкой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) также имеет форму прямо­угольного треугольника, но с основанием, направленным книзу. По размерам она больше правой брыжеечной пазухи. Границами указанного анатомического образо­вания являются: вверху - небольшая область поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка, справа - брыжейка тонкой кишки. Впереди левая брыжеечная пазуха покрыта большим сальником, снизу она открыта и переходит непосредственно в полость малого таза. Данная пазуха заполнена петлями тонкой кишки. При вертикальном положении туловища наиболее глубокими являются вер­хние отделы пазух.

Брыжеечные пазухи соединяются посредством щели между бры­жейкой поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечным изги­бом (flexura duodenojejunalis).

В местах, где брюшина переходит со стенок брюшной полости на органы или от одного органа на другой, образуются карманы брюшной полости.

Верхнее и нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior et inferior) расположены в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тошую. Их глубина колеблется в пределах сантиметров, но иногда может резко увеличиваться, вследствие чего углубления превращаются в карман, расположен­ный в направлении к забрюшинному пространству. Таким образом, формируется грыжевой мешок, в который могут попадать петли тонкой кишки, - истинная внут­ренняя , или грыжа Трейтца.

Верхний и нижний илеоцекальные карманы образуются в месте, где подвздошная кишка переходит в слепую. При этом верхний находится между верхним краем конечной части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки, а нижний - между ниж­ней поверхностью конечной части подвздошной кишки и стенкой слепой кишки.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis) в виде впадины в пари­етальной брюшине на задней стенке живота расположено позади слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) - это воронкообразное или цилиндрическое образование с круглым или овальным входным отверстием.

Спереди он окружен брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, сзади - парие­тальной брюшиной, приоткрываясь в левый латеральный канал брюшинной полос­ти. В межсигмовидном углублении, как и в вышеописанных, может образовываться внутренняя грыжа.

В брюшной полости находится небольшое количество жидкости (30 куб.см), которая делает влажной поверхность внутренних органов, благодаря чему они легко перемещаются внутри полости.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург